Rappel préalable : qu’est-ce qu’une douleur fonctionnelle du genou ?
La douleur fonctionnelle du genou est une douleur récurrente qui se distingue des causes structurelles telles que l’arthrose, la douleur fémoro-patellaire ou les déchirures méniscales. Elle relève souvent de mécanismes nociplastiques ou d’une altération de la perception douloureuse, parfois associée à des facteurs psychologiques ou sociaux. Sa prévalence est significative et son impact majeur sur la qualité de vie.
Le cas clinique présenté illustre ce type de douleur, ayant conduit à une demande d’amputation chez une patiente âgée de 40 ans.
Une demande d’amputation par une patiente jeune
Une femme de 40 ans présente des douleurs au genou secondaires à une lésion méniscale interne objectivée par une IRM. Cette lésion est traitée par méniscectomie sous arthroscopie.
Les suites sont marquées par un enraidissement du genou, traité en première intention par de la cibacalcine puis, 6 mois plus tard, par arthrolyse arthroscopique. Le chirurgien retrouve de la fibrose dans le cul-de-sac sous-quadricipital. Une algodystrophie est évoquée.
Près de deux ans plus tard, la patiente doit être réopérée pour enraidissement du genou.
Après libération arthroscopique, les amplitudes de mouvement du genou sous anesthésie générale sont de 0/130°. Un mois plus tard et malgré une prise en charge en kinésithérapie, les mobilités sont à nouveau à 0/20°/70°.
La patiente est réopérée avec débridement antérieur et débridement de l’échancrure. Une scintigraphie révèle une hyperfixation modérée. Par la suite, elle bénéficie d’une prise en charge multidisciplinaire pendant près de sept ans.
Elle ne ressent aucune amélioration de ses douleurs, ce qui l’amène à demander une amputation du membre inférieur douloureux à un médecin spécialisé en médecine physique et de réadaptation (MPR).
Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) "douleur et amputation" se tient au CHU, en présence d’un neurologue-algologue, d’un psychiatre et du médecin MPR. L’amputation est accordée sous réserve d’un soutien psychothérapeutique auprès d’un psychiatre.
La patiente produit un certificat de suivi pendant trois ans par une psychanalyste et un courrier d’une psychologue vue à deux reprises. Sur base de ces éléments, onze ans après le traumatisme initial, la patiente est amputée au CHU.
Une amputation finalement contestée par la patiente
Devant la persistance de douleurs, un bilan complémentaire est demandé. L’IRM du rachis lombaire retrouve un kyste arachnoïdien. Le neurochirurgien consulté ne pose pas d’indication chirurgicale en raison de la normalité du bilan urodynamique, de l’EMG et de l’absence de symptomatologie déficitaire.
La patiente engage une procédure CCI à l’encontre de l’ensemble des praticiens ayant participé à sa prise en charge, à savoir :
- sept médecins ou chirurgiens,
- une psychanalyste,
- une psychologue,
- cinq établissements de soins,
- et le CHU.
Elle leur reproche une amputation abusive et estime que ses douleurs sont en lien avec le kyste arachnoïdien, qui n’a pas été diagnostiqué avant l’amputation.
Un défaut de précaution dans l’élaboration du diagnostic
Les experts ne retiennent aucun manquement dans la prise en charge de la part des praticiens et des établissements de soins. Cependant, il est reproché au CHU un défaut de précaution dans l’élaboration du diagnostic ayant conduit à l’indication d’amputation.
En effet, bien que la RCP "douleur et amputation" ait préconisé un suivi psychiatrique, les troubles psychiatriques de la patiente n’ont pas été pris en compte par le CHU. Aucun document écrit ne mentionne la transmission de l’information concernant le suivi psychiatrique, et il n’est pas précisé que les certificats du psychanalyste et de la psychologue ont été fournis. Ce manquement est à l’origine d’une perte de chance d’échapper au dommage, évaluée à 35%.
En ce qui concerne le kyste arachnoïdien, le flessum irréductible du genou ne peut être en rapport avec lui. Il s’agit d’une découverte fortuite lors d’un bilan de douleurs, sans lien avec l’indication d’amputation.
Quelle est la conduite à tenir devant une demande d’amputation ?
Une approche multidisciplinaire indispensable avant toute décision
L’évaluation clinique repose sur une anamnèse détaillée, ciblant :
- la chronologie,
- les facteurs déclenchants,
- l’intensité et le retentissement fonctionnel de la douleur.
L’examen physique vise à exclure une cause organique, en recherchant des signes d’arthrose, de pathologie méniscale ou de douleur fémoro-patellaire.
Il est essentiel d’explorer les comorbidités psychiatriques (dépression, troubles anxieux, troubles somatoformes), fréquemment associées à la douleur fonctionnelle.
L’imagerie (radiographie, IRM) n’est indiquée qu’en cas de présentation atypique ou de suspicion de pathologie sous-jacente non identifiée.
L’approche diagnostique doit être multidisciplinaire, incluant une évaluation psychologique et, si besoin, psychiatrique.[1-2]
La prise en charge initiale est non chirurgicale et s’appuie sur des piliers validés :
- exercices physiques adaptés (renforcement musculaire, proprioception),
- perte de poids en cas de surcharge pondérale,
- éducation thérapeutique et programmes d’auto prise en charge.
L’approche multimodale et multidisciplinaire est recommandée, associant traitements pharmacologiques (AINS, SYSADOA, injections intra-articulaires de corticostéroïdes en cas d’échec des autres options) et interventions non pharmacologiques.[1-3-5]
Les orthèses, le taping patellaire et les thérapies complémentaires (physiothérapie, ergothérapie) peuvent être proposées selon le profil du patient.[2-3]
L’objectif est d’améliorer la fonction, de réduire la douleur et de restaurer la qualité de vie. [1-4-5]
Une évaluation rigoureuse, incluant un consentement éclairé et une prise en charge psychologique approfondie, est indispensable avant toute décision.
L’amputation : une solution de dernier recours
En cas de douleur fonctionnelle du genou, il est impératif de souligner que l’amputation est une indication exceptionnelle, réservée à des cas extrêmes et après échec de toutes les options conservatrices et multidisciplinaires.
Les études récentes montrent que certains patients, soigneusement sélectionnés, peuvent rapporter une amélioration de la douleur et de la fonction après amputation, mais le risque de complications, de douleur persistante (notamment douleur du membre fantôme) et d’impact psychologique reste élevé.[6-7]
La gestion périopératoire de la douleur doit être multimodale, associant techniques anesthésiques régionales (cathéters périnerveux, anesthésie neuraxiale) et protocoles individualisés.[6-7]
Le suivi psychologique et la réadaptation fonctionnelle post-amputation sont essentiels pour optimiser le résultat fonctionnel et la satisfaction du patient.[6-7-8]
À retenir
Il convient de rappeler la controverse entourant l’amputation pour douleur fonctionnelle sans lésion organique majeure. L’absence de recommandations spécifiques dans la littérature et le risque de séquelles physiques et psychologiques imposent une approche individualisée, multidisciplinaire et prudente. La décision doit être collégiale, intégrant les avis de spécialistes en douleur, psychiatrie, chirurgie orthopédique et réadaptation.
En l’absence de lésion organique majeure, l’amputation ne doit être envisagée qu’en dernier recours, après épuisement de toutes les alternatives thérapeutiques validées.[2-6-7]
