Violences gynécologiques et obstétricales : un rapport du Haut Conseil à l’égalité des femmes et des hommes

Rappelons les données chiffrées connues :

• 6 % des femmes se déclarent insatisfaites du suivi de leur grossesse ou de leur accouchement (50 000 femmes)

• 1 femme sur 2 sur laquelle une épisiotomie a été réalisée déplore le manque ou l’absence totale d’explication sur le motif de l’épisiotomie.

• 3,4 % des plaintes déposées auprès de l'Ordre des médecins en 2016 concernent des agressions sexuelles et des viols commis par des médecins.

Le HCE donne une définition très précise des violences gynécologiques et obstétricales.

C’est à ce moment précis du rapport que les violences gynécologiques et obstétricales changent d’intitulé pour devenir les actes sexistes les plus graves qui peuvent se produire dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical des femmes.

Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical sont des gestes, propos, pratiques et comportements exercés ou omis par un(e) ou plusieurs membres du personnel soignant sur une patiente au cours du suivi gynécologique et obstétrical et qui s’inscrivent dans l’histoire de la médecine gynécologique et obstétricale, traversée par la volonté de contrôler le corps des femmes (sexualité et capacité à enfanter). Ils sont le fait de soignant(e)s — de toutes spécialités — femmes et hommes, qui n’ont pas forcément l’intention d’être maltraitant(e)s.

Ils peuvent prendre des formes très diverses, des plus anodines en apparence aux plus graves.

Le HCE identifie 6 types d’actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical dont certaines relèvent des violences gynécologiques et obstétricales :

• Non prise en compte de la gêne de la patiente, liée au caractère intime de la consultation

• Propos porteurs de jugements sur la sexualité, la tenue, le poids qui renvoient à des injonctions sexistes

• Injures sexistes

• Actes (intervention médicale, prescription, etc.) exercés sans recueillir le consentement ou sans respecter le choix ou la parole de la patiente

• Actes ou refus d’acte non justifiés médicalement

• Violences sexuelles : harcèlement sexuel, agression sexuelle et viol.

Cette typologie se base sur les témoignages recensés sur les réseaux sociaux, dans les médias et les publications récentes sur le sujet.

Le HCE appelle à une prise de conscience des pouvoirs publics pour reconnaître les actes sexistes, les prévenir, faciliter les procédures de signalements et condamner les pratiques sanctionnées par la loi.

26 recommandations sont articulées autour de 3 axes :

1. Reconnaître l’existence et l’ampleur des actes sexistes dont certains relèvent des violences dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical.

Le HCE préconise la réalisation d’une enquête de santé publique dédiée au suivi gynécologique, en mesurant la satisfaction des femmes, et en rendant publiques les données, maternité par maternité, relatives aux actes médicaux lors de l'accouchement.

2. Prévenir les actes sexistes relatifs au suivi gynécologique et obstétrical.

Le HCE préconise de renforcer la lutte contre le sexisme au sein des études de médecine, le développement de l'enseignement initial et continu des médecins et paramédicaux sur la bientraitance, le respect du consentement et le dépistage des violences sexuelles et sexistes. Il propose de reconnaître dans le code de déontologie médicale l'interdit des actes sexistes et de toute relation sexuelle initiée sur fonds d'une asymétrie du lien médecin patient.
ll insiste sur l'importance d'appliquer sur le terrain les recommandations de bonnes pratiques de l'Organisation mondiale de la santé et de la Haute autorité de santé sur l'accouchement, la contraception, la césarienne, et l'épisiotomie. Il promeut une recommandation spécifique sur la première consultation qui intégrerait les spécificités des femmes handicapées, lesbiennes, et primo-arrivantes. Le HCE entend favoriser le dispositif des maisons de naissance si l'expérimentation des huit premières s'avère positive.

3. Améliorer et faciliter les procédures de signalements et condamner les pratiques sanctionnées par la loi.

Le HCE se tourne vers les ordres professionnels pour les inviter à former les membres des chambres disciplinaires aux violences sexistes et sexuelles, et à prévoir une procédure spécifique excluant toute médiation, mais également vers les forces de l'ordre et vers les magistrats.

C’est Marlène Schiappa, secrétaire d’Etat chargée de l’égalité entre les hommes et les femmes, qui a commandé ce rapport. Elle a déclaré vouloir « objectiver le phénomène, le quantifier et identifier les problématiques » après avoir suscité, en juillet 2017, un tollé chez les gynécologues en dénonçant les « violences obstétricales », dont certaines femmes se disent victimes.
Entre-temps, ce rapport a changé d’intitulé, passant de l’étude des violences obstétricales aux « actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical » des femmes.

Il est à mon sens regrettable que les 2 notions ne soient pas définies et analysés de façon indépendante car toutes les violences gynécologiques et obstétricales ne sont pas des actes sexistes et j’oserai dire que les remèdes sont différents.

Mais revenons aux sources. Que nous dit le serment d'Hippocrate ?
« … Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions… J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences… et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs… J’entretiendrai et perfectionnerai (mes compétences) pour assurer au mieux les services qui me seront demandés... »
Tout est dit et sans un mot de trop.

En tant que professionnel de santé, après avoir prononcé solennellement le Serment d’Hippocrate, être confronté à la publication d’un tel rapport interpelle violemment. Certes il existe dans notre société une remise en question de tous les pouvoirs constitués, politique, judiciaire, éducatif et médical. On pouvait penser ce dernier moins écorné que les autres, mais il n’en est rien. La médecine est malmenée par de nombreuses polémiques, la vaccination, les médicaments et quelques scandales comme le MEDIATOR et d’autres affaires plus complexes et encore mal élucidées comme le LEVOTHYROX ou le DEPAKINE. Et les femmes se rebellent, à juste titre.

Ce n’est que le 13 juillet 1965 que la loi autorise les femmes à ouvrir un compte en banque et à travailler sans l’autorisation de leur mari. Ce n’est que le 4 juin 1970 que l’autorité paternelle est remplacée par l’autorité parentale. Si dans les années 70, on pouvait penser l’égalité obtenue par la promulgation de la loi NEUWIRTH autorisant la contraception le 28 décembre 1967 et la loi VEIL sur l’avortement le 17 janvier 1975, il n’en est rien. En 1997, les femmes représentent moins de 11 % des députés à l’Assemblée Nationale et le plafond de verre dans les entreprises est une notion toujours d’actualité.

Il est également très intéressant de rapprocher ce rapport de l’« Enquête nationale périnatale Rapport 2016 Les naissances et les établissements Situation et évolution depuis 2010 ».
Rappelons-nous un bilan plutôt satisfaisant avec une conclusion qui aurait dû cependant alerter : 88,3 % des parturientes sont satisfaites de la prise en charge de la douleur. 12 % d’entre elles sont peu ou pas du tout satisfaites. Ce taux de 88,3 % est très comparable à celui des patientes qui se considèrent satisfaites par leur condition d’accouchement. 12 % ne sont donc peu ou pas du tout satisfaites.

C’est parmi ces femmes que l’on rencontre la résistance la plus structurée contre la médicalisation de l’accouchement, mais c’est également ces femmes qui alertent sur la réalité des violences durant le suivi gynécologique et obstétrical.

Leur implication forte est à l’origine de transformation importante dans la conduite de l’accouchement : augmentation significative des accouchements par voie basse non instrumentale réalisés par la sage – femme, diminution régulière du nombre des épisiotomies, diminution significative de l’administration d’ocytocine dans le travail spontané sans omettre les recommandations récentes de la HAS pour l’accouchement normal et l’expérimentation en cours des maisons de naissance.

Les efforts faits par la profession sont encore insuffisants. Ce sont l’information et le consentement, les 2 manquements qui sont plébiscitées par les patientes mais également la formation continue, gage des compétences régulièrement réactualisées et uniformisées sur l’ensemble du territoire.

Information, consentement et compétence devraient être le bouclier contre la maltraitance et les armes requises pour installer la bientraitance gynécologique et obstétricale.

Quant aux violences sexistes, elles quittent le domaine de la médecine pour rejoindre le versant éducatif mais bien en amont. A ce stade, ils ne restent vraisemblablement que le pouvoir disciplinaire ou judiciaire ou… le chaperon, institutionnalisé dans tous les cabinets de gynécologie obstétrique aux Etats-Unis.