Les pathologies addictives : aspects cliniques et principes thérapeutiques

Le 15.10.2018 par Xavier LAQUEILLE, Psychiatre des hôpitaux, Chef du Service d’Addictologie, C.H. Sainte-Anne
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Les aspects cliniques et principes thérapeutiques des pathologies addictives

Les conduites addictives se définissent par le besoin impérieux et répétitif d’utiliser une ou plusieurs substances, en dépit des efforts du sujet pour tenter de s’y soustraire. Elles regroupent des pathologies diverses (alcoolisme, toxicomanies, tabagisme, addictions comportementales), pouvant engendrer des difficultés d’ordre physique, psychique, relationnel et/ou social, et dont la prise en charge peut varier en fonction de plusieurs facteurs (type de dépendance, environnement et motivation du patient, troubles psychiatriques ou de la personnalité associés, présence de facteurs aggravants).

Introduction

Discipline émergente issue de la psychiatrie, de la santé publique et des autres spécialités médicales, l’addictologie s’impose comme une spécialité autonome.

Tandis que les approches classiques étaient centrées sur les produits (alcool, drogue, tabac, médicaments), leur parenté clinique, neurobiologique et thérapeutique ainsi que les addictions sans drogue ont fait émerger le concept global d’addiction.

Ce terme, issu du bas latin "addictere", désignait sous l’Ancien Régime une sanction qui consistait à donner son corps en gage pour réparation.

Cette définition permet d’éclairer les enjeux inhérents à toute forme d’addiction, sorte de contrainte de consommer ou d’agir, quel que soit le produit ou l’activité, qui engage le corps.

Les classifications internationales

En 1968, les drogues étaient définies par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) selon leur potentialité à entraîner :

  • une tolérance à des doses de plus en plus élevées ;
  • une accoutumance avec nécessité d’augmenter les doses pour retrouver les effets recherchés ;
  • une dépendance physique avec syndrome de sevrage à l’arrêt ;
  • une dépendance psychique avec nécessité de consommer à nouveau une substance pour en retrouver les effets ou apaiser le malaise psychique lié à la privation de cette substance.

En 1957, les psychiatres Jean Delay et Pierre Deniker proposent une classification des drogues distinguant :

  • les psycholeptiques, qui dépriment le fonctionnement psychique ;
  • les psychoanaleptiques, qui le stimulent ;
  • les psychodysleptiques, qui en modifient le fonctionnement.

Dans les années 60, le Docteur Pierre Fouquet définit l’alcoolisme comme la perte de la liberté de s’abstenir de boire ou la perte de contrôle et, en 1972, le Professeur Lôo distingue les toxicomanies socio-culturelles des toxicomanies psychopathologiques.

Depuis 1987, les éditions successives du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), de l’APA (American Psychiatric Association) et les Classifications internationales des maladies de l’OMS (CIM), décrivent les différents modes et stades de consommation des substances psychoactives (SPA) engendrant des tableaux d’intoxication ou d’ivresse, des syndromes de sevrage, des phénomènes d’abus, d’usage nocif ou de dépendance.

Les critères de la dépendance selon le DSM4TR

Utilisation d’une substance avec altération du fonctionnement et souffrance cliniqueet présence de3 critères ou plus parmi les suivants :

  • une tolérance manifestée par : le besoin d’accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré, une diminution des effets à dose consommée constante
  • des symptômes de sevrage à la suite d’une période d’abstinence évités ou améliorés par une nouvelle prise de la substance
  • une prise de la substance en quantité ou sur une durée plus importante que prévue
  • un désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler de la consommation
  • beaucoup de temps passé à se procurer, utiliser ou récupérer des effets de la substance
  • l’abandon ou la réduction des activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause de l’usage de la substance
  • la poursuite de la consommation malgré la connaissance des risques pour la santé

Pour le DSM, le diagnostic de dépendance repose sur la présence d’au moins trois critères parmi sept, dont un critère de perte de contrôle.

La dépendance est dite avec ou sans dépendance physique selon l’existence d’une tolérance ou d’un syndrome de sevrage à l’arrêt.

Toujours selon le DSM, une dépendance est dite en rémission "précoce" entre un mois et un an d’abstinence, en rémission "prolongée" au-delà.

Cette notion est essentielle dans la conduite du traitement à suivre, la prévention des risques de rechute et l’importance de l’encadrement thérapeutique au cours de la première année. Le DSM-V, publié en mai 2013, propose un diagnostic de dépendance fondé sur un gradient de sévérité en fonction du nombre de critères présents.

Il n’existe pas de corrélation entre le diagnostic de dépendance et le niveau de consommation d’une substance, le diagnostic de dépendance étant établi sur la base de critères cliniques et non quantitatifs. En matière de consommation d’alcool par exemple, l’usage à risque, estimé à plus de 21 verres par semaine chez l’homme et plus de 14 chez la femme, ne permet pas de poser un diagnostic de dépendance.

La dépendance est une pathologie autonome des autres pathologies mentales, au même titre que les troubles anxieux, de l’humeur ou schizophréniques. Les troubles psychiatriques et les difficultés psychologiques ou existentielles constituent des facteurs de renforcement ou de gravité. Cette typologie permet de clarifier le concept de comorbidité en distinguant :

  • les troubles induits par la consommation de substances, survenant au cours ou au décours immédiat de l’intoxication avec des liens de causalité établis, par exemple les états dépressifs induits par l’alcool ;
  • les comorbidités sans lien de causalité direct, qui, en cas de forte co-occurrence posent des questions spécifiques, comme le cannabis et les troubles schizophréniques.

La clinique de la dépendance

La dépendance à une substance est une psychopathologie évolutive débutant habituellement à l’adolescence ou à l’entrée dans l’âge adulte. Extensive, elle envahit progressivement l’ensemble de la vie psychique.

Ce trouble au long cours est sous-tendu par un attrait majeur pour les produits et des envies de consommation élevée – le "craving" –  une ambivalence face à l’abstinence et un manque de motivation thérapeutique.

Les premières demandes de soins sont tardives et apparaissent lors des complications. L’évolution est émaillée de rechutes. De fait, le sujet "addict" est attiré par son addiction : le joueur aime jouer, le fumeur aime fumer…

Sur le plan clinique, le niveau de consommation et ses conséquences sont sous-estimés tant par les patients que par les soignants. Une verbalisation insuffisante ainsi qu’une banalisation de la consommation sont également constatées : "tout le monde prend de l’alcool, tous les jeunes fument du cannabis, partout il y a de la cocaïne ou de l’héroïne".

Une neurobiologie de la dépendance

Comme toutes les pathologies mentales, la dépendance à une substance répond à des mécanismes neurobiologiques. Les premiers travaux ont mis en évidence, par des expériences d’autostimulation électriques, le rôle central du noyau accumbens, au niveau du diencéphale, centre du système dit de récompense ou de la motivation, et des voies dopaminergiques afférentes.

Toutes les substances addictives interfèrent, de façon directe ou indirecte, avec ce système, soit en stimulant la transmission dopaminergique du neurone issu de l’aire tegmentale ventrale, soit en inhibant le rétrocontrôle préfrontal de cette transmission.

La prise en charge addictologique

La prise en charge addictologique s’effectue sur deux à cinq ans, voire plus. Le phénomène de craving constitue le symptôme-cible. Le suivi du patient se déroule essentiellement en mode ambulatoire. Les hospitalisations sont préconisées en cas de dépendance physique marquée ou de complications. Le maintien dans les soins est primordial.

L’évaluation et le travail sur la motivation

Les thérapeutiques médicamenteuses ne sont efficaces qu’en cas de motivation minimale à s’abstenir de substance. Les premier temps permettent d’évaluer la motivation et sa progression. Les entretiens dit "motivationnels" utilisent des instruments tels que les calendriers de consommation et la balance motivationnelle entre les effets attendus et les complications induites par la consommation. Les approches cognitivo-comportementales permettront, après le sevrage, le maintien de l’abstinence.

La stratégie de sevrage et post-sevrage

Le principe est l’arrêt de la consommation de tout produit. Les traitements du sevrage sont essentiellement symptomatiques, associant anxiolytiques et antalgiques. Le sevrage est suivi d’un traitement préventif des rechutes pendant au moins un an en vue d’une rémission prolongée. Les médicaments les plus utilisés sont  :

  • pour l’alcool : l’acamprosate et la naltrexone, le disulfirame, l’antabuse qui, avec son effet aversif, suppose un maniement prudent ;
  • pour les opiacés : la naltrexone, un antimorphinique de longue durée d’action qui bloque les effets des morphiniques ;
  • pour le cannabis et la cocaïne : aucun traitement n’a été validé.

La stratégie substitutive

Cette modalité thérapeutique n’est possible qu’en cas de dépendance au tabac ou aux opiacés. L’objectif de la substitution nicotinique est une détoxification, tandis que celui de la substitution opiacée vise un maintien dans un cadre de soins pour la prise en charge des troubles de la personnalité. Les médicaments de substitution se caractérisent par :

  • une même classe pharmacologique que la substance toxique,
  • une demi-vie longue et une absence d’effet euphorisant,
  • une action spécifique sur le symptôme-cible, le craving.

Les gommes, sprays et cigarettes électroniques présentent des risques de néo-dépendance et sont à réserver aux patients les moins motivés. Les risques de mésusage nécessitent un cadre d’utilisation cohérent et le respect des modalités de prescription décrites dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP).

Les prises en charge psychiatriques

Les troubles de la personnalité et les pathologies mentales constituent des facteurs de résistance à la prise en charge addictologique et nécessitent une prise en charge parallèle et intégrée.

Le traitement des troubles de la personnalité repose essentiellement sur des approches psychothérapeutiques. Elles sont indiquées pour des sujets stabilisés capables de s’intégrer dans ce cadre thérapeutique. Les psychothérapies d’inspiration analytique gardent leur place.

Les approches cognitivo-comportementales s’adressent à des sujets moins intéressés par une réflexion introspective, dans les situations de perte de l’estime de soi, en présence de symptômes anxieux ou dépressifs résiduels.

Les entretiens avec les familles, voire les thérapies familiales systémiques, sont utiles et même indispensables chez l’adolescent.

La gravité de certains troubles nécessite une prise en charge institutionnelle dans les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) par une équipe associant médecins, infirmiers, psychologues et assistants sociaux.

Les troubles psychiatriques constituent des facteurs aggravants. Les ruptures thérapeutiques et les rechutes sont alors fréquentes, le pronostic plus réservé.
Leur prise en charge complexe est réservée à des équipes de soins spécialisées.

La réduction des risques ou prévention tertiaire

La réduction des risques, ou prévention tertiaire, est une alternative pour les sujets peu motivés par une abstinence totale. Elle a pour objectif de réduire les complications médicales et sociales à travers des propositions telles que :

  • la vente libre de seringues,
  • les traitements substitutifs à faible niveau d’exigence,
  • les substituts nicotiniques à libération rapide comme les sprays et les gommes,
  • les prescriptions de Baclofène® ou Nalméfène® pour l’alcool.

Ce projet est une première proposition d’action intégrée dans un cadre de soins associant une réflexion sur la consommation de substances et ses conséquences.

La clinique et la prise en charge des dépendances ont largement évolué. Spontanément, les soignants avaient une attitude moralisatrice, parfois sous-tendue d’un rejet, ou affichaient au contraire une trop grande proximité face à des patients difficiles.

Reconnaître le caractère pathologique du trouble est essentiel.

Les prises en charge doivent être structurées et menées sur le long cours, sur un mode ambulatoire, en intégrant une vision psychopathologique. La place de l’hospitalisation reste modeste.

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