Le risque médico-juridique en pédiatrie

Le périmètre de l'étude 

Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en pédiatrie.

Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un médecin pédiatre, sur une période déterminée (ici 5 années), quel que soit le type de procédure (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite).

L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations, objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge, et permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).

Quelques généralités sur le risque médico-juridique 

Les réclamations enregistrées à la MACSF impliquent :

• 72 % de praticiens exerçant exclusivement à titre libéral (en adéquation avec le portefeuille de sociétaires de la MACSF assurant majoritairement des praticiens libéraux).
• 14,4 % de praticiens hospitaliers.
• 11,2 % de praticiens hospitaliers avec secteur privé ou libéraux mixtes.
• 1,6 % de salariés.
• 0,8 % de remplaçants.

La prise en charge médicale à l'origine de la réclamation 

A titre préalable, il est à noter que plus des trois quarts des dossiers de l’étude (77,6 %) concernent la tranche d’âge nouveau-né à 3 ans : 

• 60,8 % des réclamations impliquent la prise en charge d’un nouveau-né. 
• 16,8 % des réclamations impliquent la prise en charge d’un enfant âgé de 1 à 3 ans.
   

Seuls deux dossiers concernent des enfants de la tranche d’âge plus de 16 ans : 

• Un dossier implique la prise en charge, au sein du service des urgences pédiatriques d’un établissement de santé public, d’un adolescent de 17 ans pour céphalées et vomissements : défaut de diagnostic d’une méningite bactérienne.
• L’autre concerne un jeune homme de 18 ans suivi en établissement de santé public pour une neurofibromatose de Reckinghausen qui a développé un gliome cérébral d’évolution foudroyante avec atteinte métastatique.
   

L’analyse de l’étude montre que :

• 50 % de dossiers impliquent une prise en charge néonatale en établissement de santé.
• 50 % de dossiers impliquent une prise en charge pédiatrique. 
   

De manière générale et toutes prises en charge confondues (néonatale et pédiatrique), les dossiers ouverts font essentiellement suite à :

• une prise en charge néonatale (18 %).
• la prise en charge d’enfants atteints de troubles cardio-vasculaires (15 %).
• la prise en charge d'enfants atteints de troubles nerveux (15 %). 

Les motifs de réclamation pédiatrie 

Le motif de réclamation correspond à l’événement indésirable à l’origine d’un préjudice pour le patient suite à un acte de soins. 

Sans grande surprise, dans 87 % des dossiers, les parents de l’enfant (patient) engagent une procédure pour un des deux motifs suivants : 

• Retard diagnostique (64 %).
• Retard/défaut de prise en charge (23 %).

Les réclamations sont également motivées par des infections associées aux soins (6 %), par l’apparition de troubles suite à une vaccination (4 %), par un résultat non satisfaisant (1% - cicatrice jugée inesthétique dans les suites de la suture d’une plaie après extraction instrumentale), par une chute (1 %) et suite à un conflit relationnel (1 %).

Le dossier de conflit relationnel concerne un enfant de 7 ans vu en consultation par un pédiatre qui remarque des ecchymoses sur ses cuisses et suspecte une maltraitance. Un rendez-vous en Centre Médico Psychologique Privé (CMPP) est organisé mais aucune prise en charge n’aura lieu. Les parents ont déposé plainte auprès du Conseil de l’Ordre estimant que les déclarations de maltraitance du praticien étaient abusives. Suite à une audience de conciliation, ils ne donneront pas suite à la procédure ordinale. 

Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MASCF ? 

La responsabilité indemnitaire des pédiatres est la plus souvent recherchée. Elle concentre plus de 77 % des réclamations : 37 % de procédures devant les juridictions civiles et 1 % devant les juridictions administratives, 25 % de saisines de Commissions d’Indemnisation et de Conciliation (CCI) et 10 % de demandes amiables. A noter également 4 % des procédures dans lesquelles les parents ont saisi les CCI et la juridiction civile. 

Les parents recherchent donc surtout une compensation financière en réparation du ou des préjudices subis par leur enfant qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec l’acte médical. 

Cependant, contrairement à la tendance retrouvée pour de nombreuses spécialités médicales ou chirurgicales, les responsabilités ordinale (6 %) et surtout pénale (16 % de pénal seul et 1 % de pénal suivi de civil) des pédiatres sont souvent recherchées. 

Si les pédiatres font souvent l’objet de procédures sanctions, c’est probablement parce que la pédiatrie implique notamment la prise en charge de nouveau-nés en néonatal qui expose de manière directe et certaine le patient à un risque grave pouvant l’exposer à de lourdes séquelles invalidantes ou engager son pronostic vital. Les parents "affectés" par les séquelles touchant leur enfant et estimant qu’elles sont en lien avec un acte médical ou diagnostique pédiatrique cherchent à sanctionner un comportement du médecin qu’ils estiment manifestement illégal ou illicite. Ils soumettent ainsi le cas de leur enfant à l’appréciation du Procureur de la République par le biais d’une plainte pénale déposée auprès des autorités de police ou de gendarmerie. 

Pour aller plus loin, découvrez notre article "Les différents types de mise en cause d'un médecin"

L'issue des réclamations 

68 % des dossiers sont terminés et 32 % des dossiers sont toujours en cours. 

Les principaux manquements retenus 

L’analyse de l’échantillon de l’étude met en avant 12 dossiers fautifs. 

Le principal manquement retenu contre nos sociétaires pédiatres est le défaut/retard de prise en charge. Ce manquement est d’ailleurs en adéquation avec l’un des deux principaux événements indésirables rencontrés pour la cohorte : le défaut/retard de prise en charge retrouvé dans 23 % des dossiers. 

Les pédiatres se voient régulièrement reprocher des défauts/retards de diagnostic. Tel a été le cas pour deux de nos sociétaires (pour un même dossier), pour un retard diagnostique d'un gliome du chiasma optique chez un enfant de 18 mois et pour un de nos sociétaires pour un retard diagnostique d’une luxation congénitale de hanche. 

Une maladresse/défaillance technique a également été retenue à l’encontre de l’un de nos sociétaires. Il s’agit d’une brûlure chez un enfant de 3 mois consécutive à l’utilisation d’un stylo à nitrate d’argent pour traiter un bourgeon ombilical. 

A noter qu’aucun de nos sociétaires pédiatres n’a vu sa responsabilité engagée au titre d’un défaut d’information. Cependant, le devoir d’information du patient qui incombe à tout médecin n’est pas à négliger. 

En effet, pour rappel, sur cette thématique, la loi du 4 mars 2002 a codifié l’obligation d’information du patient à l’article L.1111-2 du Code de la santé publique qui indique que "toute personne a le droit d’être informée sur son état". 

L’information du patient constitue un temps fort de sa prise en charge. Elle est indispensable à l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical envisagé. En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être « claire, loyale et appropriée » et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale). Un véritable dialogue doit s’instaurer entre le médecin et son patient. 

La particularité en pédiatrie tient à l’information du patient mineur. 

L’article 371-1 du Code civil indique que "L'autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant. Elle appartient aux parents jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne (…)". 

Le principe est donc celui d’une information sur les différents traitements, investigations, ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles des titulaires de l’autorité parentale comme s’ils étaient eux-mêmes le patient. 

Cependant, le mineur doit également être informé des actes et examens nécessaires à sa prise en charge médicale. Cette information doit être adaptée à son degré de maturité et donc à son âge et ses capacités de compréhension. Ainsi, son consentement doit être recherché et recueilli s’il est en mesure de l’exprimer et de participer à la décision médicale qui le concerne (article L.1111-4 du Code de la santé publique). 

En conséquence, le pédiatre doit recueillir le consentement des titulaires de l’autorité parentale, et celui du mineur lui-même s’il est en mesure de le donner. 

La question qui se pose est celle de savoir à partir de quel âge peut-on considérer qu’un mineur est capable de discernement ? 

Pour aller plus loin, consultez notre livre blanc "L'obligation d'information".

Quelques exemples de dossiers fautifs...

Retard diagnostique d'un gliome du chiasma optique chez un enfant âgé de moins d'un an

Un enfant né en 2011 est suivi par un pédiatre qui réalise l’examen du 2^e mois et ne note aucun défaut sur le plan ophtalmologique. A 4 mois et demi, lors d’une nouvelle consultation de suivi, l’enfant est vu par un autre pédiatre (dans le même cabinet). Le praticien relève un strabisme droit/gauche alternant. 

L’enfant âgé de 10 mois est de nouveau examiné, le strabisme est toujours présent. Le pédiatre qui voit l’enfant oriente les parents vers un ophtalmologue. 

Quelques semaines plus tard (en 2012), une consultation par un ophtalmologue est réalisée. Il note un strabisme convergent de l’œil droit avec léger nystagmus et prescrit des verres correcteurs, un suivi orthoptique et demande un suivi annuel de l’enfant. 

L’enfant est également revu à intervalles réguliers par les deux pédiatres par alternance. 

En 2015, un nystagmus, un œdème et une pâleur papillaire bilatérale ainsi qu’une alerte de l’orthoptiste amènent l’ophtalmologue à orienter les parents de l’enfant vers un CHU en vue d’explorations complémentaires. Une IRM, finalement réalisée 3 mois après la consultation au CHU, met en avant une tumeur du chiasma optique de type glioblastome. Une chimiothérapie est mise en place pendant 18 mois avec une stabilisation de la croissance tumorale. Cependant, aucune récupération visuelle n’est à noter : cécité de l’œil droit (limité à la perception lumineuse) et malvoyance sévère de l’œil gauche (1/10^e).   

Ses parents saisissent la CCI reprochant aux deux pédiatres et à l’ophtalmologue un retard diagnostique du gliome du chiasma optique. Une expertise est réalisée. 

L’expert conclut à un retard diagnostic de 23 mois imputable à l’ophtalmologue qui aurait dû suspecter de principe une cause neurologique et demander dès la première consultation (en 2012) une IRM. En revanche, l’expert écarte la responsabilité des deux pédiatres en charge du suivi de l’enfant, ces derniers ayant confié la surveillance du strabisme à un praticien spécialisé. 

Dans son avis, la CCI estime que "devant un strabisme avec nystagmus acquis l'enfant aurait dû bénéficier d'un examen par un neuropédiatre et d'une imagerie pour éliminer une cause notamment tumorale à ces symptômes neurologiques". De ce fait, la Commission retient la responsabilité de l’ophtalmologue qui "aurait dû vérifier de façon plus étroite l’efficacité du traitement prescrit et demander une imagerie". 

Contrairement aux conclusions de l’expert, la Commission retient également la responsabilité des deux pédiatres car "aucun d’eux n’a remis en cause le diagnostic initial bénin malgré la persistance des signes qui se sont aggravés". Ils auraient dû s’inquiéter de la non régression des symptômes malgré le traitement mis en place et adresser l’enfant à un neuropédiatre. 

La durée de compression des voies optiques par la tumeur a fait perdre à l’enfant toute chance de récupération visuelle, cette perte de chance est évaluée à 60 %. La Commission conclut à une responsabilité des trois praticiens pour un retard diagnostique de deux ans et demi dont 50 % imputables à l’ophtalmologue et 25 % pour chacun des deux pédiatres. L’état de santé de l’enfant n’étant pas consolidé, une nouvelle expertise pour évaluer les différents préjudices est prévue lorsqu’il sera âgé de 12 ans. 

Complications consécutives à une vaccination de l'enfant

Sur les 125 dossiers de l’étude, 5 dossiers (soit 4 % des dossiers ouverts) concernent une mise en cause du médecin pédiatre pour un éventuel lien de causalité entre une vaccination et des troubles présentés par l’enfant : 

• En 1987, selon le schéma vaccinal habituel de cette année, un enfant est vu en consultation pour une première injection par DTP. Dans les suites immédiates, il présente des convulsions hyperthermiques et est rapidement pris en charge. Suivront d’importantes autres crises, et un diagnostic d’encéphalopathie épileptique sera établi. 
  
  Ses parents saisissent les juridictions civiles estimant que les troubles présentés par leur enfant sont en lien avec la vaccination. Une expertise est organisée et l’expert conclut à un très probable syndrome de Dravet, épilepsie grave d’origine génétique chez l’enfant déclenchée par des accès fébriles tel que celui observé au décours de l’injection vaccinale. Il estime que la vaccination réalisée par le praticien était parfaitement conforme aux recommandations vaccinales et qu’il n’existe pas de lien de causalité direct et certain entre ce vaccin et les troubles présentés par l’enfant (état antérieur prédominant). 
• En 2009, sur demande des parents, un pédiatre vaccine un enfant contre la varicelle par Varilrix. Une semaine plus tard, constatant une gêne motrice, les parents contactent le praticien. L’enfant est vu en consultation et une hémiparésie gauche est objectivée. Il est immédiatement adressé aux urgences pédiatriques et est pris en charge en neuropédiatrie afin de bénéficier d’examens complémentaires. De légers troubles neurologiques secondaires persistent. 
  
  Ses parents estimant que ces troubles sont en lien avec la vaccination non obligatoire de leur enfant, engagent une procédure à l’amiable qui ne connaîtra aucune suite. 
• En 2012, un enfant est suivi par un pédiatre pour les visites des 2^e, 4^e et 9^e mois. Les examens sont normaux et le calendrier vaccinal est respecté. Lors d’une consultation (réalisée plusieurs mois après le dernier vaccin), le praticien constate que l’enfant présente des sursauts. Il est pris en charge en CHU et une épilepsie myoclonique bénigne est diagnostiquée. Différents traitements sont mis en place mais seront arrêtés par les parents les trouvant inefficaces. 
  
  Ils saisissent les juridictions civiles estimant que les troubles présentés par leur enfant sont en lien avec la dernière vaccination réalisée. Une expertise est organisée et l’expert estime qu’au vu du délai d’apparition (plusieurs mois) entre la dernière vaccination et les premiers signes neurologiques, l’imputabilité n’est pas directe et certaine. Il n’est donc pas possible d’affirmer que le vaccin réalisé est à l’origine de la pathologie épileptique présentée par l’enfant. 
• En 2017, un enfant fait un malaise dans les suites immédiates d’une vaccination contre la coqueluche (selon le calendrier vaccinal). Il est rapidement pris en charge pour un bilan qui s’avère normal, à l’exception d’un léger reflux gastro-œsophagien. 
  
  Les parents saisissent le Conseil de l’Ordre des Médecins estimant que le malaise présenté par leur enfant est en lien avec la vaccination. Une conciliation ordinale est organisée entre le praticien et les parents de l’enfant. Suite à des échanges sur l’existence d’éventuels effets indésirables du vaccin mais sans conséquence pour leur enfant, un PV de conciliation ordinale a été rendu. 
• En 2018, un pédiatre voit en consultation un enfant pour une deuxième injection de ROR (selon le calendrier vaccinal). Quelques semaines plus tard, sont diagnostiqués un purpura thrombopénique idiopathique et une leucémie aiguë lymphoblastique.
  
  Les parents estimant que ces troubles sont en lien avec la vaccination réalisée saisissent la CCI. 
  L’expert conclut à une incertitude quant à la causalité entre la vaccination obligatoire et le purpura thrombopénique idiopathique survenu et entre le purpura thrombopénique idiopathique et la leucémie. En effet, il rappelle que le lien de causalité entre une vaccination et le développement d’une leucémie reste non démontré. La CCI rejette donc la demande d’indemnisation des parents car le lien de causalité n’est pas établi.