Céphalées : recommandations pour une prise en charge en urgence

Prise en charge des céphalées et recommandations

Ce cas concret nous amène à rappeler que les céphalées sont un motif relativement fréquent de consultation aux urgences (2 %) et souvent source de difficultés diagnostiques et de procédures médico-légales.
 

De nouvelles recommandations pour la prise en charge d’une céphalée en urgence ont été publiées en février 2018 par la SFEMC (Société Française d’Etude des Migraines et des Céphalées) et la SFN (Société Française de Neurologie) permettant d’aider le praticien dans sa démarche diagnostique.
 

Outre l’algorithme de prise en charge proposé⁽¹⁾, il y est rappelé que si 95 % des patients présentent une céphalée dite primaire bénigne, le rôle principal du médecin urgentiste est de repérer les céphalées potentiellement graves justifiant d’un éventuel traitement en urgence.
 

Pour ce faire, le médecin doit interroger le patient sur ses antécédents, ses traitements, le contexte de survenue (post-partum, immunosuppression, exposition à des toxiques, au CO…), les éventuels signes d’accompagnement et modalités d’installation de sa céphalée.
 

Ainsi, le médecin urgentiste devra déterminer si le patient consulte pour une céphalée brutale récente ou progressive récente (moins d’une semaine) ou paroxystique récurrente ou chronique quotidienne.
 

L’examen clinique doit systématiquement rechercher de la fièvre, une HTA, un trouble de la vigilance, un déficit neurologique focal, une pathologie de l’œil, des sinus, de l’oreille ou de la cavité buccale pouvant expliquer les céphalées. Ces éléments doivent selon nous être consignés dans le dossier de telle sorte qu’ils ne laissent planer aucun doute quant à leur recherche en cas de plainte.
 

Il faut également retenir que toute céphalée brutale ou inhabituelle ou s’accompagnant d’un déficit neurologique doit être considérée comme une céphalée secondaire jusqu’à preuve du contraire et impose la réalisation en urgence d’une imagerie cérébrale et d’un bilan biologique.

Enfin, l’efficacité du traitement antalgique administré aux urgences n’autorise pas le praticien à considérer ce type de céphalée comme potentiellement primaire.

En cas de céphalée brutale, la présence d’un des 6 critères d’OTTAWA (âge ≥ 40 ans / douleur ou raideur nucale / perte de connaissance constatée par un témoin / début durant un effort physique / céphalée en coup de tonnerre (Intensité > 7/10 en moins d’une minute) / limitation de la flexion nucale) impose des explorations à la recherche d’une hémorragie méningée chez les patients de plus de 15 ans présentant une céphalée sévère, non traumatique ayant atteint son intensité maximale en moins d’une heure. Ce du moins, en l’absence de déficit neurologique, d’antécédent d’anévrysme, d’hémorragie méningée, de tumeurs cérébrales ou de céphalées récurrentes.
 

Le bilan d’imagerie doit comporter au minimum un scanner cérébral (sans et avec injection) en cas de non obtention en urgence d’une IRM. La réalisation d’une angio-IRM est systématique afin d’explorer les réseaux artériels et veineux.
 

Enfin, un avis neurologique ou spécialisé (vasculaire, neurochirurgical) doit conclure la prise en charge de l’urgentiste, avis à propos duquel on ne peut que conseiller qu’il soit évidemment consigné mais également horodaté.