Comment sont remboursés tes frais de santé ?

Le 06.12.2018
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Comment sont remboursés tes frais de santé ?

Entre ce que prend en charge la Sécurité Sociale, la mutuelle et ce que tu dois payer, difficile de s’y retrouver !
On peut facilement se perdre dans les remboursements des frais de santé… mais plus après avoir lu cet article !

À chaque fois que tu dois aller chez le médecin ou un spécialiste de la santé, tu te demandes si tu vas devoir payer ou avancer les frais… et pour quel montant !

Pas de panique, nous allons t’éclairer en t’expliquant comment sont remboursées tes dépenses en santé ou en deux mots : qui prend quoi en charge.

En effet, plusieurs acteurs vont t’aider à supporter les frais de santé : la Sécurité Sociale, une mutuelle ou celle de tes parents. 

La Sécurité Sociale

Avant tout, rappelons ce qu’est la Sécurité Sociale… Créée en 1945, elle « est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes »*. Au sein de cette protection, l’Assurance Maladie s’occupe de la prise en charge des dépenses de santé et garantit l’accès aux soins, notamment pour les étudiants. 

Cet organisme va prendre en charge une partie de tes frais de santé.

Elle est calculée sur la base de remboursement et son taux variant notamment selon la discipline et le secteur d’activité du professionnel de la santé. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est remboursée à 70% (dans le respect du parcours de soin) sur la base de 25 €.

Pour savoir tous les taux de remboursement de l’assurance maladie.   

*Source : ordonnance du 4 octobre 1945

La Mutuelle 

Au delà de la Sécurité Sociale obligatoire qui ne couvre qu’une partie des frais de santé, tu peux bénéficier de couvertures complémentaires auprès d’entreprises d’assurance ou de mutuelles. Elles prennent en charge tout ou en partie ce qu’on appelle le ticket modérateur, c’est à dire la part qui reste à payer après le remboursement de la Sécurité Sociale ainsi que des dépassements d’honoraires possibles et parfois des frais non pris en charge par la Sécurité sociale.

Ces complémentaires santé sont là pour t’apporter des services en plus et surtout garantir une meilleure protection notamment pour les frais plus onéreux comme les soins dentaires, d’optiques ou d’hospitalisation. 

À toi de choisir, si tu le souhaites, la formule qui te correspond le mieux. Tu peux découvrir nos offres santé destinées aux étudiants en santé: ICI.

Toi ou tes parents 

Si tu ne souscris pas de mutuelle étudiante à ton nom, il est aussi possible que tu sois rattaché à celle de tes parents, sous conditions d’âge et que tu sois sous la charge de tes parents. 

Après l’aide de la Sécurité Sociale et d’une mutuelle, que te reste-il à payer ?

  • Une participation forfaitaire de 1 € pour tous les plus de 18 ans pour toutes consultations et actes médicaux. 
  • Une franchise médicale  s’appliquant sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports (plafonnée à 50 euros par an au total).
  • La part restante des dépassements d’honoraires et du ticket modérateur (TM) selon la prise en charge de la mutuelle. 
  • Dans le cas du non respect du parcours de soins coordonnés, cela peut entraîner des restes à charge notamment sur les consultations. 
  • Quelques dispositifs comme certaines prothèses dentaires ou lentilles de contact, ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale et donc occasionnent des restes à charge.

Prenons un exemple simple pour mieux comprendre : 

Comment sont remboursés tes frais de santé ?

Exemple : je chute lourdement à vélo et je dois me soigner pour un total de 945 €

1. Chez le Médecin Traitant : 25 €

16,50 € par la sécurité sociale (remboursés à 70%)
7,50 € par la MACSF*
1€ de ma poche (participation forfaitaire à la charge du patient)

2. Direction l’hôpital : 

Je suis hospitalisé(e) 4 jours et je subis une intervention chirurgicale de reconstruction des ligaments croisés antérieurs. Coût total : 920€.

Sécurité sociale 411,09€
En formule Base : Mutuelle MACSF 320,77€ - A votre charge 188,14€
En formule Renforcée : Mutuelle MACSF 508,91€ - A votre charge 0€ 

Au final, après que la Sécurité Sociale et ma mutuelle aient participé à mes frais de santé, il me reste :

- 1€ à payer en formule renforcée
- ou 189,14€ en formule de base*

Exemple au 01/01/2018 fourni à titre indicatif, dans le respect de la législation du contrat responsable. Le remboursement MACSF est calculé par rapport à la prise en charge de la Sécurité sociale. Il varie en fonction du remboursement de la Sécurité sociale et si votre médecin a opté ou non pour un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé le cas échéant.

* Avec le contrat MACSF étudiants « Formule Base » à 16 € / mois (tarif 2018).

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