Dispositif de circulation extra-corporelle (CEC) monté à l’envers : une responsabilité partagée

Un patient subit un pontage dans une clinique privée. L’intervention, réalisée par un chirurgien cardiaque, se déroule en présence d’un médecin perfusionniste et d’un infirmier et technicien en perfusion, salarié de l'établissement.

Lors du démarrage de la circulation extra-corporelle (CEC), de l'air apparaît dans la ligne de cardioplégie et dans la racine de l'aorte. Une purge est réalisée après avoir déconnecté la ligne d’aspiration aortique. La CEC peut alors redémarrer, permettant la réalisation du pontage.

Après fermeture, le patient est transféré pour un passage en caisson hyperbare afin de diminuer la pression gazeuse au niveau cérébral, puis en réanimation cardiologique.

Une importante souffrance et une dépression de l'électrogénénèse cérébrale sont révélées par un électroencéphalogramme. Par la suite, l'état de santé du patient se dégrade pour aboutir à un arrêt circulatoire cérébral et à un décès, conséquence de l’embolie gazeuse.

Ses ayants droit assignent le chirurgien, l’anesthésiste, le médecin perfusionniste, le technicien et la clinique.

L’arrêt rendu par la cour d’appel le 23 mai 2019 retient la responsabilité, à parts égales, du chirurgien, du médecin perfusionniste et de la clinique, cette dernière en tant que civilement responsable des fautes commises par le technicien en perfusion.

En réalisant le montage, le technicien de la circulation extra-corporelle a inversé le sens de rotation de la pompe ou le tuyau. Au lieu d’aspirer, le dispositif a poussé l’air dans la racine de l'aorte. Cette faute se trouve directement à l’origine du dommage.

Il est de jurisprudence constante qu’un professionnel de santé salarié n’engage pas sa responsabilité civile personnelle en cas de faute, dès lors qu’il a agi dans le cadre de sa mission. C’est son employeur – ici, la clinique - qui est alors civilement responsable.

En l’espèce, l’employeur a tenté de se dédouaner de toute responsabilité en invoquant le fait que, pendant la durée de l’intervention, le technicien était placé sous la responsabilité des médecins (le chirurgien et le perfusionniste), qui étaient ainsi devenus ses "commettants occasionnels".

Cet argument est balayé par la cour d’appel : elle considère que le technicien a été mis à la disposition des intervenants par l'établissement en raison de sa spécialisation. Cette profession requiert un niveau de technicité élevé et des compétences spécifiques, au point que le technicien peut être amené à conseiller les médecins sur les oxygénateurs et les circuits les plus adaptés au patient et à une intervention donnée.

La cour rappelle l’article R. 4311-9 du code de la santé publique qui autorise l’infirmier à préparer les appareils de CEC sur prescription médicale et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment. Elle considère que le technicien disposait en l'espèce d'une autonomie certaine, au point d’ailleurs de monter le circuit en dehors de toute présence médicale.

Dans ce contexte, les juges considèrent que le lien de préposition résultant du contrat de travail entre le technicien et la clinique n’a pas été transféré à l'un ou l'autre des praticiens. La clinique est donc bien civilement responsable du fait de la faute du technicien.

La responsabilité du chirurgien est retenue à deux titres :

• Il aurait dû vérifier le bon sens de pulsion de lignes de la CEC avant de raccorder la canule au tuyau. En effet, la bonne pratique impose de vérifier la réalité de l'aspiration en mettant l'extrémité du tuyau dans une cupule d'eau, ce qui n'a pas été fait alors pourtant qu'il n'y avait pas d'urgence.
• Il a manqué à son devoir d'information sur les risques de l’intervention, le dossier infirmier évoquant le fait que le patient n’avait même jamais vu le chirurgien, tout s’étant passé par téléphone. Il n’existe aucune trace d’une quelconque information. S’il ne pouvait être exigé du chirurgien qu’il alerte sur l’éventualité d’une erreur de montage de la CEC, il devait du moins informer sur les risques d’embolie gazeuse, qui restent connus en chirurgie cardiaque. Le préjudice résultant du défaut d’information est indemnisé par une somme de 4 000 € au titre d’un préjudice moral d’impréparation.

La responsabilité du médecin perfusionniste est retenue pour avoir signé l'acte de circulation extra-corporelle sans en avoir contrôlé la pose et le fonctionnement corrects.

Il a été mentionné lors de l'expertise qu'il y avait seulement deux CEC en même temps à ce moment-là, il n’y avait donc aucun surcroît d'activité justifiant que le médecin perfusionniste ne soit pas venu vérifier le montage.

De plus, il est établi qu’il est entré dans la salle avant le démarrage de la CEC, ce qui rendait cette vérification possible.

Au bloc opératoire, plusieurs professionnels interviennent concomitamment, sur des domaines de compétence et d’expertise différents.

Pour autant, c’est un travail d’équipe, et c’est ce que les juges rappellent ici, de façon classique. Chacun a certes son propre domaine de compétences, mais il doit exister des "garde-fous" permettant de rattraper d’éventuels oublis ou manquements. Ici, si les médecins avaient procédé à une vérification, ils auraient immédiatement décelé l’erreur de montage et auraient ainsi pu éviter la survenue du dommage.

En revanche, la décision est plus surprenante en ce qu’elle retient l’absence de tout transfert du lien de subordination de la clinique, employeur du technicien, vers le chirurgien.

En effet, il est de jurisprudence constante, depuis plusieurs années, que le chirurgien est le commettant occasionnel du personnel qui l’assiste au cours d’une intervention au bloc, et ce même si les actes réalisés relèvent de la compétence propre de ces personnels.

Curieusement, cette décision ne va pas dans ce sens : les juges considèrent que la technicité particulière de la fonction de technicien en perfusion lui confère une autonomie et des compétences spécifiques telles qu’il ne peut être considéré qu’il est placé sous l’autorité du médecin.

C’est d’autant plus surprenant que les textes qui encadrent la préparation du matériel de circulation extra-corporelle prévoient bien qu’il s’agit d’un acte sur prescription médicale, et réalisable uniquement si le médecin peut intervenir à tout moment.

Cette formulation ne va pas dans le sens d’une autonomie totale du technicien, de même d’ailleurs que le reproche fait au médecin perfusionniste de ne pas avoir contrôlé le montage…