Dossier de soins infirmiers : l’importance d’une bonne traçabilité

Le 19.03.2019 par Stéphanie Tamburini, Juriste
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Dossier soins infirmier

Le dossier de soins infirmiers est un élément incontournable du dossier médical du patient hospitalisé.

Il permet d’assurer la traçabilité des actes infirmiers, et d’en apporter la preuve en cas de litige. En l’absence de mention au dossier, l’acte est réputé ne pas avoir été effectué.

C’est ce qu’illustre un arrêt de la cour d’appel de Paris du 20 septembre 2018.

Une paralysie apparue pendant la nuit…mais quand exactement ?

Un homme est opéré en clinique pour la mise en place d’une électrode connectée à un système de neurostimulation cordonale, en raison de douleurs neuropathiques des membres inférieurs.

Au cours de la nuit qui suit l’intervention, apparaît un état de paraplégie complète au niveau D4. Malgré une intervention rapide pour évacuer l’hématome à l’origine de cette paraplégie, seule une récupération très partielle est obtenue.

Au cours de l’expertise, il est relevé l’existence d’un dossier infirmier incomplet. S’il est établi que la paraplégie résulte d’un hématome, complication revêtant les caractéristiques d’un aléa, il n’est pas possible de fixer l’heure d’apparition de cet hématome, ou du moins des premiers symptômes qui auraient permis de réagir.

Un dossier de soins infirmier incomplet

L’arrêt rappelle l’article R. 4312-35 du code de la santé publique (CSP) qui dispose que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ».

En l’espèce, le dossier infirmier paraît très incomplet :

  • La fiche de surveillance post-opératoire mentionne la réalisation de contrôles par l’infirmière à deux reprises pendant la nuit (à deux, puis six heures du matin ; lors de l’expertise, l’infirmière prétendra être également intervenue à quatre heures, mais il n’en existe aucune trace). Il y est porté la mention « sensibilité », suivie de la représentation d’un ensemble vide. Lors de l’expertise, l’infirmière a reconnu avoir testé la sensibilité des pieds grâce au capuchon de son stylo. Aucun détail de tests plus poussés n’apparaît sur la fiche, de sorte qu’il ne peut en être déduit qu’une vérification des réflexes et une appréciation de la coordination motrice ont bien été réalisées.
  • Le diagramme de soins infirmiers n’est que partiellement complété : la case « surveillance neuro : sensibilité/motricité » n’est pas cochée pour la période correspondant à la nuit.
  • Il n’est retrouvé aucune trace d’une feuille de transmission de soins infirmiers « qui permet de retranscrire les éléments de surveillance de façon précise et objective ».

Ce qui n’est pas noté sur le dossier de soins infirmiers est réputé ne pas avoir été fait !

L’arrêt retient la responsabilité de la clinique en tant qu’employeur de l’infirmière. Cette dernière a fait preuve d’une insuffisance fautive en ne complétant pas correctement le dossier infirmier.

« En application de l’article 1353 du code civil, du fait de l’insuffisance fautive quant à la transmission des informations en temps réel dans le dossier infirmier, il appartient à la clinique de prouver qu’au cours de la nuit, n’est survenu aucun événement nécessitant l’intervention en urgence du chirurgien ». En d’autres termes, faute d’informations précises au dossier, la charge de la preuve est inversée : ce n’est plus au patient de prouver qu’une faute a été commise, mais au professionnel de santé de prouver l’absence de signes cliniques qui auraient dû alerter, et ainsi l’absence de faute.

Faute de mention dans le dossier, cette « preuve négative » est quasi-impossible à apporter. C’est là une solution classique, maintes fois confirmée par la Cour de cassation. 

> La perte du dossier médical par la clinique inverse la charge de la preuve

> Dossier médical égaré ou mal complété: charge de la preuve renversée !

Que retenir de cette affaire ?

Cet arrêt illustre toute l’importance que revêt le dossier médical (et notamment, comme en l’espèce, le dossier infirmier) dans l’appréciation des responsabilités, lorsqu’un professionnel de santé est mis en cause devant une juridiction.

Cette affaire confirme encore une fois qu’il est primordial de compléter le dossier de manière minutieuse afin de retracer le plus précisément possible les soins dispensés au patient. Lorsque survient un litige, le dossier constitue la base de toute la réflexion de l’expert, puis du juge. Toute omission peut avoir de lourdes conséquences quand viendra le moment d’apporter la preuve de ses diligences.

Aucun élément n’est à négliger. Pour vous aider à compléter ce dossier de soins infirmiers du mieux possible, vous pouvez consulter cet article : Que doit contenir le dossier de soins infirmiers ?

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