Quels sont les textes qui régissent le dossier de soins infirmiers ?
L’article R.4311-3 CSP rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier "est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier".
L’article R.4312-35 CSP énonce pour sa part que "l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi".
Ce dossier, qui a pour but d’améliorer la qualité des soins (efficacité, continuité, sécurité) et l’organisation des soins :
- prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel des soins,
- comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée,
- contient des informations spécifiques à la pratique infirmière.
Quel est le contenu du dossier de soins infirmiers ?
Le contenu du DSI n’est pas défini réglementairement. Tout au plus une circulaire n° 88 du 15 mars 1985 l’a-t-elle défini comme "un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée".
S’il n’existe pas de contenu type, on peut toutefois synthétiser sa structure de la façon suivante :
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Une partie administrative
Elle permet de situer le patient dans son environnement familial et social.
Une partie médicale
- Les fiches d’observation.
- Les prescriptions médicales (bien qu’elles fassent partie intégrante du dossier médical lui-même, les prescriptions doivent être incluses dans le DSI pendant la durée d’hospitalisation pour permettre la réalisation des soins).
- Les prescriptions d’examens.
- Le diagnostic s’il est posé.
- L’identification des problèmes de santé afin de détecter les difficultés rencontrées par le malade et sur lesquelles l’infirmier a légitimité pour agir au regard de son rôle propre.
Une partie concernant spécifiquement le rôle infirmier et social
- Les fiches de transmissions infirmières et aides-soignantes avec l’identification du rédacteur.
- Les feuilles de surveillance permettant la relève des constantes journalières par équipes.
- Les documents émanant de l’assistante sociale ou d’autres spécialités.
- La fiche de liaison infirmière.
- Etc.
Cette partie permet de décrire les actions des infirmiers qui relèvent de leur rôle propre et d’évaluer l’efficacité du traitement.
Comment compléter le dossier de soins infirmiers ?
L’article R.1112-3 CSP prévoit que "(…) Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles."
La fiche de liaison infirmier, qui fait partie du dossier médical, est concernée par ces dispositions, même si la règle est encore plus clairement exposée pour les médecins (cf. "le nom du médecin signataire").
L’ANAES (devenue depuis HAS) a par ailleurs indiqué dans ses recommandations de juin 2003, intitulées "Dossier du patient, réglementation et recommandations" que, s’agissant du dossier de soins infirmiers, "Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction)".
Le dossier de soins infirmiers peut-il être complété "après coup" ?
L’infirmier n’a pas toujours le temps de compléter le dossier au fur et à mesure des soins.
Néanmoins, il est vivement recommandé de le faire car :
- Cela évite des oublis qui peuvent être préjudiciables au patient.
- La parfaite traçabilité de tous les soins peut permettre de se défendre en cas de mise en cause : les juges considèrent que ce qui n’est pas tracé n’a pas été fait.
- Compléter le dossier est une obligation pour l’infirmier, et le manque de temps ne sera pas considéré par le juge (sauf très rares exceptions) comme une circonstance atténuante.
Bien évidemment, il est formellement interdit de modifier après coup les données du DSI (sauf cas de réparation d’une erreur identifiée).
Ce faisant, l’infirmier se rendrait coupable de falsification.
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Crédit photo : AMELIE-BENOIST / IMAGE POINT FR / BSIP
