Les effectifs infirmiers en établissement de santé

Service hospitalier "courant"

Il n'existe aucun texte légal ou réglementaire imposant un nombre minimal d'infirmiers dans un service, à l'exception de certains domaines strictement réglementés par le Code de la santé publique (réanimation, obstétrique, chirurgie cardiaque et soins intensifs de cardiologie, hémodialyse).

L'absence de texte particulier n'autorise pas pour autant l'établissement à fonctionner en sous-effectif. En cas de survenue d'un accident médical du fait d'un manque de personnel, et de demande de dommage et intérêts du patient, le juge pourra retenir la responsabilité de l'établissement de santé s'il estime que le nombre d'infirmiers présents n'était pas adapté aux contraintes du service, et que ce défaut d'organisation a été à l'origine d'un préjudice pour le patient. L'existence de contraintes budgétaires ne suffit pas à exonérer l'établissement de sa responsabilité.

Des recommandations établies en janvier 2009, consultables sur le site infirmiers.com, permettent d'apprécier les besoins en personnels paramédicaux.

Aux urgences

L'article D.6124-2 du Code de santé publique (CSP) prévoit que :

En SMUR

L'article D.6124-13 CSP énonce que "l'équipe d'intervention de la structure mobile d'urgence et de réanimation comprend au moins un médecin, un infirmier et un conducteur ou pilote. (…)"

En service de réanimation

La réanimation de l'adulte

L'article D.6124-32 CSP dispose que "sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation adulte comprend au minimum :

• deux infirmiers ou infirmières pour cinq patients,
• un aide-soignant pour quatre patients".

Il n'est fait aucune distinction dans les textes selon le service de jour ou de nuit. La circulaire DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 énonce que les normes en personnel nécessaire au fonctionnement de l'unité de réanimation sont calculées à partir du nombre total de patients admis en réanimation au cours des trois dernières années, sur la base du taux d'occupation réel calculé à partir des lits installés.

La réanimation pédiatrique

L'article D.6124-34-4 CSP précise que "L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comporte au minimum deux infirmiers diplômés d'Etat pour cinq patients ; ils sont, dans la mesure du possible, diplômés en puériculture. Elle comprend au moins une puéricultrice".

En obstétrique

L'article D.6124-44 CSP précise que "le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants : (...) 3° En ce qui concerne les autres catégories de personnel, dans toute unité, le personnel paramédical est affecté au secteur de naissance et ne peut jamais être inférieur à une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture, présente en permanence".

Dans les centres de traitement des patients hémodialysés

Pour les adultes

L'article D.6124-70 CSP exige "la présence permanente en cours de séance d'au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients et un aide-soignant ou une aide-soignante, ou éventuellement d'un autre infirmier ou d'une autre infirmière pour huit patients.

Lorsque le centre d'hémodialyse assure des séances longues, de six heures au minimum, pour l'ensemble des patients de la séance, l'équipe assure la présence en cours de séance d'au moins un infirmier ou d'une infirmière pour cinq patients et d'un aide-soignant ou d'une aide-soignante pour dix patients.

Pendant les séances d'entraînement à la dialyse à domicile ou à l’auto dialyse, un infirmier ou une infirmière supplémentaire est présent en permanence".

Pour les enfants

L'article D.6124-73 CSP impose la présence "en permanence en cours de séance d'au moins un infirmier ou une infirmière, ayant une pratique de la pédiatrie et de la dialyse, pour deux enfants en cours de traitement, ainsi qu'une auxiliaire de puériculture ou un aide-soignant pour quatre enfants".

En soins intensifs cardiologiques

L'article D.6124-112 CSP énonce que "Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale de l'unité de soins intensifs cardiologiques comprend :

• de jour, un infirmier ou une infirmière et un aide-soignant pour quatre patients,
• de nuit, au moins un infirmier ou une infirmière pour huit patients.

Lorsque, pour huit patients présents la nuit, un seul infirmier ou une seule infirmière est affecté à l'unité, est en outre prévue la présence d'un aide-soignant".

En chirurgie cardiaque

Selon l'article D.6124-122 CSP, "Le personnel médical et paramédical intervenant en chirurgie cardiaque comprend : (...)

• Pour chaque intervention : deux infirmiers, dont un infirmier ou une infirmière de bloc opératoire, présents dans la salle.
• En tant que de besoin, un infirmier ou une infirmière ou un médecin expérimenté en circulation sanguine extracorporelle et un infirmier ou une infirmière anesthésiste sont également présents ou peuvent être appelés dans un délai compatible avec l'urgence vitale".

Dans les services de grands brûlés

Pour les adultes

L'article D.6124-158 CSP précise que "sous la responsabilité d'un cadre de santé, l'équipe paramédicale intervenant auprès des patients nécessitant des soins de réanimation spécifiques aux grands brûlés comprend au moins :

• pendant le service de jour, un infirmier et un aide-soignant pour deux patients,
• pendant le service de nuit, deux infirmiers et un aide-soignant pour cinq patients

(…) Ces personnels doivent avoir l'expérience de la prise en charge spécifique des grands brûlés."

Pour les enfants

L'article D.6124-161 CSP ajoute que "Le personnel infirmier mentionné à l'article D.6124-158 comprend au moins une puéricultrice et une auxiliaire de puériculture. (...)

Ces personnels doivent avoir l'expérience de la prise en charge spécifique des grands brûlés".

Dans les services réalisant des greffes

Pour les adultes

L'article D.6124-163 CSP précise que "L'effectif du personnel médical et paramédical est adapté à l'activité de greffes d'organes et au suivi des patients greffés. Il comprend : (...) 5°) Des infirmiers expérimentés dont au moins un assurant la coordination du parcours de soins du patient".

Pour les enfants

L'article D.6124-168 CSP précise que "le personnel médical et infirmier est expérimenté dans la prise en charge des enfants et comprend au moins une puéricultrice".

Dans les structures de soins alternatifs à l'hospitalisation

L'article D.6124-303 CSP précise que "le nombre et la qualification des personnels médicaux et auxiliaires médicaux ainsi que le nombre d'aides-soignants exerçant dans les structures et unités de soins mentionnées à l'article D.6124-301-1 sont adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume d'activité effectués, et aux caractéristiques techniques des soins dispensés.

Pendant les heures d'ouverture, est requise, dans la structure pendant la durée des prises en charge, la présence minimale permanente :

• d'un médecin qualifié,
• d'un infirmier diplômé d'Etat ou, pour l'activité de soins de suite et de réadaptation, d'un infirmier diplômé d'Etat ou d'un masseur-kinésithérapeute diplômé d'Etat,
• en sus des personnels mentionnés aux 1. et 2., d'un médecin anesthésiste réanimateur si la structure pratique l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire ainsi que d'un nombre d'infirmiers diplômés d'Etat adapté à l'activité pendant la durée d'utilisation du secteur opératoire".

En établissement de santé privé autorisé à exercer l'activité de soins de psychiatrie

L'article D. 6124-464 CSP énonce que : "Le nombre et la spécialité ou la qualification des personnels médicaux, des auxiliaires médicaux, des travailleurs sociaux au sens du code de l'action sociale et des familles, ainsi que de tous les autres personnels de l'établissement sont adaptés aux besoins de santé des patients accueillis, aux caractéristiques techniques des soins dispensés et au volume d'activité."

L'article D. 6124-465 CSP précise "un infirmier est présent en permanence dans l'établissement, sous réserve, le cas échéant, des périodes durant lesquelles, en application du projet médical mentionné à l'article D. 6161-4, aucun patient n'est présent dans les unités d'hospitalisation."

Pour une intervention chirurgicale

De façon générale, il n'existe pas de ratio imposé au bloc opératoire : ce ratio sera fonction de l'intervention réalisée et des opérateurs.

Il existe toutefois certains domaines spécifiquement réglementés.

Neurochirurgie

L'article D.6124-137 CSP dispose que "le personnel médical intervenant dans une unité d'hospitalisation de neurochirurgie comprend :

• au moins deux médecins qualifiés spécialistes en neurochirurgie,
• des anesthésistes-réanimateurs sur la base d'un protocole conclu avec les neurochirurgiens,
• des médecins qualifiés spécialistes d'autres disciplines pour les activités de soins non opératoires pour assurer en tant que de besoin la prise en charge des patients de neurochirurgie.

Outre le personnel infirmier et aide-soignant, le personnel non médical intervenant quotidiennement dans les unités d'hospitalisation de neurochirurgie comprend des masseurs-kinésithérapeutes et en tant que de besoin un orthophoniste, un ergothérapeute, un assistant social, un psychologue.

Pour chaque intervention de neurochirurgie, le personnel paramédical comprend au moins deux infirmiers ou infirmiers de bloc opératoire.

Pour chaque intervention de radiochirurgie intracrânienne et extracrânienne en conditions stéréotaxiques, le personnel comprend au moins :

• un neurochirurgien,
• un neuroradiologue,
• un radiothérapeute,
• un radiophysicien,
• en tant que de besoin, un anesthésiste-réanimateur assisté d'un infirmier anesthésiste, un infirmier ou infirmier de bloc opératoire, un manipulateur d'électroradiologie médicale, un technicien de neurophysiologie.

Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

L'article D.6124-149 CSP rappelle que "Chaque acte interventionnel en neuroradiologie nécessite la présence d'au moins trois personnes expérimentées, dont un médecin remplissant les conditions mentionnées au 1° de l'article D.6124-149 et un manipulateur d'électroradiologie médicale. La troisième personne est, selon les besoins, soit un médecin, soit un infirmier, soit un manipulateur d'électroradiologie médicale."

Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie

L'article D.6124-181 CSP précise qu'elles ne peuvent être réalisées, y compris en urgence, " qu'avec la participation : (...) 2°) D'au moins deux auxiliaires médicaux formés à la réalisation de ces actes dont au moins un infirmier et, lorsque l'acte est pratiqué sur un enfant, un infirmier expérimenté dans la prise en charge des enfants."

Chirurgie esthétique

L'article D.6322-44 CSP précise que "Lorsqu'une ou plusieurs personnes sont présentes pour une intervention de chirurgie esthétique, l'équipe paramédicale comprend, de jour comme de nuit, outre les personnels spécialisés intervenant en secteur opératoire et en salle de surveillance postinterventionnelle :

• au moins un infirmier ou une infirmière,
• au moins un aide-soignant ".

Que faire en cas d'effectif insuffisant ?

Lorsque le sous-effectif met en péril la sécurité des soins et fait peser une forte pression sur le personnel présent, il provoque un "sur-risque" qu'il est utile de signaler aux personnes en charge de l'encadrement.

• Il est conseillé de rédiger un courrier, destiné au supérieur hiérarchique direct, en rappelant en préambule que le but recherché est d'améliorer la sécurité des malades. 
• Il est important de faire signer cette lettre par le maximum de personnes concernées, une démarche collective étant toujours préférable à une initiative personnelle, et de la remettre à son destinataire à l'occasion d'une réunion de service qui fera l'objet d'un compte-rendu, sur lequel figurera la mention de cette remise.
• Il est nécessaire de conserver un double de ce courrier, signé par tous, qui pourrait être bien utile pour prouver que l'on a fait tout ce qui était en son pouvoir, à son niveau, pour prévenir le risque.