Praticiens hospitaliers et cumul d'activités : on vous dit tout !

Les textes applicables

La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, dite loi OTSS, puis l’ordonnance n° 2021-292 du 17 mars 2021 ont constitué le socle de la réforme statutaire des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques exerçant dans les établissements publics de santé.

Les décrets n° 2021-1230 du 25 septembre 2021, n° 2022-133 et 2022-134 du 5 février 2022 ont parachevé cette réforme. Ils ont apporté la dose de souplesse indispensable en matière de cumul d’activités professionnelles en prenant en compte la diversification des carrières médicales, tout en préservant le service public hospitalier.

1^er cas : le cumul avec une activité lucrative

Une obligation d’exclusivité assouplie

Avant février 2022, deux statuts de praticien hospitalier coexistaient, avec chacun ses spécificités : 

• praticien hospitalier à temps plein,
• praticien hospitalier à temps partiel.
   

La réforme a conduit à l’adoption d’un statut unique de praticien hospitalier, ce qui simplifie grandement la gestion des carrières et du cumul d’activités. La quotité d’exercice des praticiens hospitaliers est désormais comprise entre cinq et dix demi-journées par semaine.

Le cumul d’activités est interdit par l'article R. 6152-341 du code de la santé publique.

L'article 25 septies I de la loi du 13 juillet 1983 réaffirme quant à lui l’obligation d’exclusivité qui impose aux praticiens, fonctionnaires et agents contractuels de droit public de consacrer "l'intégralité de son activité professionnelle aux tâches qui lui sont confiées. Il ne peut exercer, à titre professionnel, une activité privée lucrative de quelque nature que ce soit".

Cependant, ce principe est aménagé afin de permettre, notamment, de renforcer l’attractivité de la fonction et permettre l’exercice d’autres activités professionnelles sans nuire au principe de continuité du service public.

La modification de la quotité de travail

Les conditions à respecter pour obtenir une modification de sa quotité de temps de travail sont :

• la demande est exprimée deux mois à l’avance ;
• l’autorisation est accordée par le directeur, après avis du chef de service et du chef de pôle ou à défaut, du responsable de la structure interne ;
• le refus du directeur de l'établissement et du président de la commission médicale d'établissement devra faire l'objet d'une décision motivée ;
• à titre exceptionnel, une nouvelle demande de modification de la quotité de temps de travail pourra être formulée au cours de la même année, sous réserve de l'accord du directeur de l'établissement.
   

Si le statut de PH prévoit également des cas où le changement de quotité de temps de travail est de droit (par exemple pour donner des soins à son conjoint, à un enfant à charge ou à un ascendant atteint d'un handicap nécessitant la présence d'une tierce personne ou victime d'un accident ou d'une maladie grave), le temps libéré pour ce motif ne lui permet pas d’exercer une activité libérale ou salariée. 

Ajoutons qu’une diminution de la quotité de temps de travail n’autorise pas le praticien à être recruté par contrat par un autre établissement public de santé en dehors de ses obligations de service. 

Obligation de loyauté et dispositif de non concurrence en cas d’exercice mixte

L’assouplissement de la possibilité de cumuler une activité privée avec l’activité hospitalière peut s’accompagner de la mise en œuvre du dispositif de non concurrence prévu au II de l’article L. 6152-5-1 du code de santé publique. 

L'interdiction ne peut toutefois s'appliquer que dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l'établissement public de santé dans lequel le praticien exerce à titre principal. 

À noter que même en l’absence d’une telle interdiction, les praticiens exerçant à temps partiel ne peuvent user de leurs fonctions hospitalières pour entrer en concurrence directe avec l'établissement public de santé dans lequel ils exercent à titre principal dans le cadre d'une activité rémunérée dans :

• un établissement de santé privé à but lucratif, 
• un cabinet libéral, 
• un laboratoire de biologie médicale privé,
• ou une officine de pharmacie (cf. II de l'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique) : c’est là une obligation de loyauté inhérente à l’activité hospitalière, que le législateur a néanmoins tenu à souligner.

Un dispositif de non concurrence en cas de départ temporaire ou définitif.

Les praticiens (ceux mentionnés à l'article L. 6151-1, au 1° de l'article L. 6152-1 et ceux mentionnés au 2° du même article L. 6152-1) dont la quotité de temps de travail est au minimum de 50 % peuvent se voir interdire d'exercer une activité rémunérée dans :

• un établissement de santé privé à but lucratif, 
• un cabinet libéral, 
• un laboratoire de biologie médicale privé,
• ou une officine de pharmacie.
   

Cette interdiction existe en cas de départ temporaire ou définitif (démission, licenciement, disponibilité), lorsqu’il y a un risque d'entrer en concurrence directe avec l'établissement public de santé dans lequel ils exercent à titre principal.

Sur proposition des directeurs des établissements membres du groupement hospitalier de territoire, après avis de la commission médicale de groupement et du comité stratégique, le directeur de l'établissement support fixe, les conditions de mise en œuvre de cette interdiction, par profession ou spécialité, et, le cas échéant, par établissement, selon des modalités définies par voie réglementaire.

L'interdiction ne peut excéder une durée de vingt-quatre mois et ne peut s'appliquer que dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l'établissement public de santé dans lequel le praticien exerce à titre principal.

2^e cas : le cumul avec une activité accessoire

Les agents concernés

Les agents publics sont soumis aux dispositions de l'article L. 123-7 du Code général de la fonction publique (CGFP) qui prévoit que "l'agent public peut être autorisé par l'autorité hiérarchique dont il relève à exercer une activité à titre accessoire, lucrative ou non, auprès d'une personne ou d'un organisme public ou privé. Cette activité doit être compatible avec les fonctions confiées à l'agent public, ne pas affecter leur exercice et figurer sur la liste des activités susceptibles d'être exercées à titre accessoire (...)".

Les conditions d'application de ces dispositions législatives qui concernent les fonctionnaires comme les agents contractuels de droit public ou de droit privé des trois versants de la fonction publique ont été précisées par le décret n° 2020-69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique

Ces dispositions ont été étendues aux praticiens.

Les conditions pour un cumul avec une activité accessoire

Le décret n° 2020-69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique est venu remplacer le décret n° 2017-105 du 27 janvier 2017 mais les dispositions en matière de cumul d'activité n'ont pas été modifiées.

Ce décret précise les conditions dans lesquels les agents peuvent être autorisés à exercer une activité accessoire sous réserve que cette dernière :

• ne porte pas "atteinte au fonctionnement normal, à l'indépendance ou à la neutralité du service,
• ou ne mette pas l'intéressé en situation de méconnaître l’article 432-12 du code pénal (prise illégale d’intérêt)".
   

Le décret rappelle que l’exercice d’une activité accessoire autorisée se fait en dehors des heures de services de l’agent.

Cette activité peut être exercée auprès d’une personne publique ou privée et un même praticien peut être autorisé à exercer plusieurs activités accessoires.

Les activités accessoires qu’il est possible d’exercer 

Le décret du 30 janvier 2020 énumère limitativement les activités exercées à titre accessoire et susceptibles d’être autorisées par l’employeur public, à savoir :

• expertise, consultation, enseignement et formation ;
• activité à caractère sportif ou culturel, y compris encadrement et animation dans les domaines sportif, culturel, ou de l'éducation populaire ;
• activité agricole, activité de conjoint collaborateur au sein d'une entreprise artisanale, commerciale ou libérale ;
• aide à domicile à un ascendant, à un descendant, à son conjoint, à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou à son concubin ;
• travaux de faible importance réalisés chez des particuliers ;
• activité d'intérêt général exercée auprès d'une personne publique ou auprès d'une personne privée à but non lucratif ;
• mission d'intérêt public de coopération internationale ou auprès d'organismes d'intérêt général à caractère international ou d'un État étranger ;
• services à la personne ;
• vente de biens fabriqués personnellement par l'agent.

La procédure de demande d’exercice d’une activité accessoire 

L’exercice effectif d’une activité accessoire nécessite une demande écrite préalable à l’autorité qui emploie l’agent public qui comprend les informations suivantes :

• l’identité de l'employeur ou la nature de l'organisme pour le compte duquel s'exercera l'activité envisagée ;
• la nature, la durée, la périodicité et les conditions de rémunération de cette activité accessoire ;
• toute autre information jugée utile par l’agent.
   

L’autorité qui emploie l’agent public dispose d’un délai d’un mois pour notifier sa décision (favorable ou non) à compter de la réception de la demande.

L’autorisation peut également comporter des réserves ou des recommandations afin d’assurer le respect des obligations déontologiques du praticien ou le bon fonctionnement du service.

Lorsque l'autorité compétente estime ne pas disposer de toutes les informations lui permettant de statuer sur la demande de l’agent, elle invite l'intéressé à la compléter dans un délai maximum de quinze jours à compter de la réception de sa demande. Dans ce cas, l’autorité qui emploie l'agent public notifie sa décision dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande de l’agent.

En l'absence de décision expresse écrite dans le délai de réponse, la demande d'autorisation d'exercer l'activité accessoire est réputée rejetée.

Enfin, tout changement substantiel (par exemple, la modification en ce qui concerne la nature, la durée ou la périodicité de l’activité accessoire) intervenant dans les conditions d'exercice ou de rémunération de l'activité exercée à titre accessoire par un agent est assimilé à l'exercice d'une nouvelle activité.

L'intéressé doit alors adresser une nouvelle demande d'autorisation à l'autorité qui l'emploie.

L'autorité dont relève l'agent peut s'opposer à tout moment à la poursuite d'une activité accessoire dont l'exercice a été autorisé, dès lors que :

• l'intérêt du service le justifie, 
• les informations sur le fondement desquelles l'autorisation a été donnée apparaissent erronées,
• l'activité en cause ne revêt plus un caractère accessoire.
   

Pour autant, l'article L. 123-1 du code général de la fonction publique rappelle qu'il est interdit à l'agent public de donner des consultations, de procéder à des expertises ou de plaider en justice dans les litiges intéressant toute personne publique, y compris devant une juridiction étrangère ou internationale, sauf si cette prestation s'exerce au profit d'une personne publique ne relevant pas du secteur concurrentiel.

Soulignons enfin que le praticien qui perçoit l’IESP ou indemnité d’engagement de service public exclusif continue à en bénéficier en cas d’exercice d’activité accessoire. 

3^e cas : le cumul avec une activité d’intérêt général

Les praticiens hospitaliers titulaires ont la possibilité, avec l’accord de leur établissement, d’exercer une activité d’intérêt général.

Cette activité s’exerce dans le cadre de leurs obligations de service et pendant le temps de travail, à la différence des activités accessoires.

Ce droit, réservé jusqu’à présent aux praticiens hospitaliers exerçant à temps plein, est désormais ouvert à tout praticien hospitalier exerçant au minimum à 80% ou huit demi- journées hebdomadaires.

Le temps dédié à cette activité est limité à :

• une demi-journée par semaine en moyenne sur le quadrimestre pour les PH exerçant à 80 % ou à 90 % ;
• deux demi-journées par semaine en moyenne sur le quadrimestre pour les PH exerçant à temps plein. 
   

L'article R6152-30 du code de la santé publique précise qu'il s'agit d'activités présentant un caractère d’intérêt général au titre :

• des soins, 
• de l’enseignement ou de la recherche, 
• d’actions de vigilance, 
• de travail en réseau, 
• de missions de conseil ou d’appui auprès d’administration publique, auprès d’établissements privés exerçant une mission de service public ou auprès d’organismes à but non lucratif concourant aux soins ou à leur organisation.
   

Une convention entre le praticien, son établissement de santé et l’organisme concerné doit être préalablement conclue ; c’est cette convention qui va définir les conditions d’exercice et de rémunération de cette activité.

L’activité peut donner lieu à rémunération mais la convention peut prévoir, le cas échéant, le remboursement total ou partiel des émoluments versés par l’établissement de santé par l’organisme au sein duquel l’activité d’intérêt général s’exerce. 

4^e cas : le cumul avec une activité libérale statutaire

Qui peut exercer une activité libérale statutaire ?

L’article L. 6154-1 du code de la santé publique prévoyait déjà la faculté, pour les praticiens hospitaliers exerçant à temps plein, de développer un exercice libéral au sein même de l’hôpital, dans le cadre de leurs obligations de service.

L’ordonnance n° 2021-292 du 17 mars 2021 a assoupli les conditions d’exercice de cette activité libérale statutaire :

• les praticiens exerçant à temps complet ont toujours la possibilité d’y consacrer deux demi-journées par semaine ;
• les praticiens hospitaliers exerçant à 80 % ou à 90 % peuvent désormais y prétendre à hauteur d’une demi-journée par semaine ; 
• Les praticiens hospitaliers en période probatoire ont désormais le droit d’en bénéficier ; cela étant, en cas de non-titularisation du praticien hospitalier à l'issue de la période probatoire, le contrat d’activité libérale devient caduc ;
• en cas d'activité partagée, l'activité libérale ne peut s'exercer que sur deux sites au maximum.
   

Peuvent exercer une activité libérale les seuls praticiens :

• ayant adhéré à la convention régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins, mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
• n'exerçant pas d'activité libérale en dehors des établissements publics de santé.

Quelles sont les modalités de cet exercice ? 

Les modalités d'exercice de l'activité libérale font l'objet d'un contrat conclu entre le praticien concerné et l'établissement public de santé, ou en cas d'activité libérale partagée au sein du groupement hospitalier de territoire, les établissements publics de santé, sur la base d'un contrat type d'activité libérale établi par voie réglementaire.

Le contrat prévoit les conditions dans lesquelles l'activité libérale du praticien est répartie entre les établissements dans lesquelles elle s'exerce.

Ce contrat, d'une durée de cinq ans, est transmis par le directeur de l'établissement d'affectation au directeur général de l'agence régionale de santé avec son avis ainsi que ceux du chef de pôle et du président de la commission médicale de l'établissement ou, le cas échéant, des établissements du groupement hospitalier de territoire dans lesquels le praticien exerce une activité libérale. 

C’est l'approbation du contrat par le directeur général de l'agence régionale de santé qui vaut autorisation d'exercice de l'activité libérale.

Sur quoi peut porter l’activité libérale ?

L'activité libérale peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation. Elle est organisée de manière à garantir l'information des patients et la neutralité de leur orientation entre activité libérale et activité publique.

 Elle s'exerce au sein de l'établissement dans lequel le praticien a été nommé ou, dans le cas d'une activité partagée, dans les établissements du groupement hospitalier de territoire dans lesquels il exerce, à la triple condition :

• que le praticien exerce personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public ;
• que la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle est astreint le praticien ;
• que le nombre total de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre total de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique au sein du ou des établissements dans lesquels il exerce.

La perception et le recouvrement des honoraires sont organisés au sein de chaque
établissement où s’exerce une activité libérale et la transmission des informations reste organisée entre l’établissement d’affectation et la Caisse primaire d’assurance maladie de rattachement.

Le directeur de l’établissement d’affectation est en outre informé par le directeur de la CPAM en cas de sanction conventionnelle à l’encontre du praticien.

Dans chaque établissement public de santé où s'exerce une activité libérale, une commission de l'activité libérale est chargée de veiller à la bonne application des dispositions législatives et réglementaires régissant cette activité ainsi qu'au respect des clauses des contrats d'activité libérale.

En cas d'activité libérale partagée entre plusieurs établissements, la commission de l'activité libérale compétente est celle de l'établissement public de santé d'affectation du praticien ou, lorsque l'activité libérale s'exerce exclusivement en dehors de l'établissement d'affectation, celle de l'établissement où s'exerce l'activité libérale.

Dispositions particulières liées à la cessation d’activité

Des dispositions spéciales sont prévues en cas de départ temporaire ou définitif, excepté lorsque le praticien cesse ses fonctions pour faire valoir ses droits à la retraite.

Le contrat d’activité libérale prévoit une clause engageant le praticien à ne pas s'installer, pendant une période au minimum égale à six mois et au maximum égale à vingt-quatre mois, et dans un rayon au minimum égal à trois kilomètres et au maximum égal à dix kilomètres, à proximité du ou des établissements publics de santé dans lesquels il exerçait une activité libérale., 

En cas de non-respect de cette clause, une indemnité compensatrice est due par le praticien. Le montant de cette indemnité, dont les modalités de calcul sont prévues au contrat, ne peut être supérieur à 30 % du montant mensuel moyen des honoraires perçus au titre de l'activité libérale durant les six derniers mois, multiplié par le nombre de mois durant lesquels la clause n'a pas été respectée. 

Ces dernières dispositions ne sont toutefois pas applicables, en raison des configurations particulières de l'offre de soins dans ces agglomérations urbaines).aux praticiens exerçant :

• à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, 
• aux hospices civils de Lyon,
• à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille