Ablation des anneaux de gastroplastie : un nouveau risque ? Le conseil de la MACSF

Le 19.09.2019 par Dr J.E. CLOTTEAU, chirurgien-conseil MACSF
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Ablation des anneaux de gastroplastie

Les anneaux de gastroplastie dans le traitement de l’obésité morbide ont vu leurs indications se réduire notablement, au profit des sleeves ou des by-pass : ils représentaient en 2000, 80 % des indications pour n’atteindre que 9 % de celles-ci en 2014.

Un nouveau risque lié à ces anneaux a fait l’objet ces dernières années de plusieurs dossiers en réclamation à la MACSF. Il concerne les accidents pouvant survenir lors de leur ablation, qu’elle soit décidée pour inefficacité, intolérance, ou choix d’une autre technique (sleeve, by-pass) en substitution.

Les complications liées à l'ablation de l'anneau de gastroplastie

Le premier risque d'accident est représenté par les plaies ou déchirures gastro-oesophagiennes liées aux difficultés d’exérèse parfois rencontrées, lorsque l’anneau est enfoui sous des adhérences inflammatoires qu’il faut libérer.

C’est ce risque qui explique, lorsqu’un geste bariatrique ultérieur est programmé et ce malgré certaines publications validant le retrait concomitant de l’anneau, que d’autres recommandations conseillent, par prudence, de réaliser ces procédures en deux temps distincts : ablation de l’anneau puis quelques semaines après, sleeve ou by-pass.

En effet, lorsque le chirurgien programme dans la même séance l’ablation de l’anneau (fut elle aisée) et une sleeve ou un by-pass et que survient une complication ensuite, certains experts reprochent au chirurgien ce choix.

L'oubli involontaire d’un fragment de l’anneau

D’autres dossiers concernent l’oubli involontaire d’un fragment de l’anneau, du boîtier ou de sa tubulure, survenu lors de l’extraction, fragment que l’on va retrouver, souvent de façon fortuite, quelques semaines ou mois après.

En effet, on sait que l’ablation des anneaux et du boitier, se réalise habituellement de la manière suivante : la tubulure est sectionnée à proximité de son raccord avec le boitier, avant que l’anneau puis le boitier, chacun avec un fragment de tubulure, soient extraits à travers une courte incision pariétale.

Lors de cette extraction réalisée souvent à frottements durs, un fragment de l’ensemble du matériel, (tubulure boitier, ou anneau) peut se détacher à l’insu de l’opérateur et tomber dans la cavité péritonéale. S’il n’y prend garde, l’opérateur ne s’en rendra pas compte et découvrira « l’objet » lors d’une radiographie ultérieure ou d’une complication.

Il faut noter que ce corps étranger de petite taille est souvent méconnu quand sont pratiquées des radiographies abdominales et qu’il faut les examiner avec soin pour l’objectiver.

La tendance actuelle conduit la plupart du temps le patient, victime de cet « oubli » et le découvrant ensuite, à entreprendre une procédure, surtout lorsque surviennent des troubles (douleurs, occlusion) contraignant alors à des réinterventions : 4 de nos dossiers concernent des fragments de tubulure, deux autres, un fragment de boitier.

Les dossiers sont les suivants :

  • Deux ablations d’anneaux à 8 ans d’intervalle : un fragment d’anneau est retrouvé dans la paroi, après la 2ème ablation pour migration intra-gastrique ; il provenait du 1er changement : abcès et réintervention.
  • Ablation de l’anneau et cholécystectomie concomitante : douleurs post-op rattachées à fragment de tubulure se trouvant dans FID et qui sera retiré lors de la réalisation ultérieure de la sleeve prévue.
  • Ablation jugée complète d’un anneau et cathéter dont un petit fragment restera dans le Douglas, retiré 4 mois après sous coelioscopie.
  • Ablation d’un anneau, douleurs sous-costales gauches, rattachées à fragment de cathéter qui disparaîtront effectivement à son ablation.
  • Ablation d’un anneau et découverte plusieurs années après, d’un fragment de cathéter, à l’origine de douleurs qui disparaîtront à son ablation.
  • Ablation d’un anneau et fragment de tubulure à l’origine de douleurs qui dureront jusqu’à son ablation 6 mois après.
  • Ablation d’anneau lors d’une sleeve concomitante : oubli du boitier qui exigera une réintervention ultérieure sous locale.

Noter que les ablations initiales sont toujours déclarées « complètes » et que les préjudices se résument à la réintervention coelio ou locale (1 jours de DFTT et 8 jours de convalescence) et des SE variables selon le délai mis à faire le diagnostic. L’avis des experts est partagé entre l’aléa et la négligence.

Dans tous nos dossiers, la taille du fragment était minime 2 à 5 cm ce qui aurait dû le rendre asymptomatique, mais paradoxalement il entraîne très souvent des troubles qui varient de la simple gêne à des douleurs tenaces et lancinantes.

Dans l’un d’entre eux, le fragment de tubulure abandonnée et migrée dans la fosse iliaque droite, a entraîné une agglutination d’anses à son contact, à l’origine d’une subocclusion intestinale ne cédant qu’à l’ablation du fragment.

Alors que faut-il faire pour prévenir ces plaintes ?

  • Nous pensons qu’il faut préférer, lorsqu’une intervention ultérieure à l’ablation de l’anneau est prévue, les procédures en deux temps : ablation de l’anneau, puis ultérieurement sleeve ou by-pass.
  • Réaliser, avant l’ablation de l’anneau, une radio d’abdomen sans préparation, qui éliminera toute présence antérieure de corps étranger qui aurait pu connaître d’autres origines. Cette radio constitue un document médico-légal important.
  • Réaliser, sur la table d’opération et avant le réveil du patient, l’examen de la totalité du matériel pour savoir s’il est complet (anneau et boitier). S’il en manque un morceau, partir à sa recherche en coelio, avant le réveil du patient, en s’aidant au besoin de radios per-opératoires.
  • Si ces précautions n’ont pas été prises et que le fragment est découvert par le patient, après l’ablation de l’anneau que vous avez réalisée, reconnaissez sans compassion excessive votre possible erreur, en conseillant au patient de s’adresser à votre assureur pour éviter une procédure judiciaire au profit d’une amiable éventuelle.
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