CCI : la loi Kouchner fête sa majorité

Le 03.08.2020 par Marguerite Merger-Pelier, Magistrate de l'ordre judiciaire honoraire, Présidente adjointe honoraire des CCI
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La loi Kouchner fête sa majorité

La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, vient d'avoir 18 ans !

Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, elle est une loi de démocratie sanitaire. Malgré sa jeunesse, elle est riche de sa très longue gestation (40 ans) et fière de ses acquis, aujourd'hui consolidés.

Sommaire

Rappel sommaire du dispositif Kouchner >

Le fondement juridique de la loi Kouchner >

Les organes de fonctionnement du dispositif >

Rappel sommaire du dispositif Kouchner

Les Commissions de Conciliation et d'Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI), figures de proue du nouveau dispositif d'indemnisation amiable institué par cette loi, méritent un arrêt sur image qui permettra d'en rappeler les traits essentiels.

On soulignera dès l'abord qu'en faveur des patients, un succès jamais démenti s'est traduit par une courbe des saisines en constante croissance, forte aujourd'hui de plus de 65 000 demandes déposées depuis son entrée en vigueur, aboutissant au cours des derniers exercices à plus de 30 % d'avis positifs d'indemnisation.

En tendant la main aux patients, cette loi ne s'en est pas moins voulue équilibrée à l'égard des médecins à qui elle offre désormais une relation fondée sur le principe d'autonomie et une dédramatisation de la quête existentielle de réparation en cas de dommage : loin des prétoires et des jugements de valeur, la scène se joue dans un cadre amiable, assaini et tendu seulement vers la recherche d'une indemnisation équitable.

L'effet le plus marquant de cette dédramatisation est le recul très marqué - et très heureux - des plaintes pénales contre les médecins.

On rappellera également que la loi a fait deux réformes majeures et unificatrices du contentieux de la responsabilité médicale :

  • D'une part, en rendant obligatoire l'assurance de responsabilité civile, sous peine d'une amende de 45 000 €.

Si l'obligation d'assurance peut, au premier abord, paraître en faveur des victimes, elle protège en réalité le médecin lui-même en lui fournissant les moyens de sa défense et la prise en charge du sinistre dans le cas où le risque se réalise.

  • D'autre part, en instituant un délai unique de prescription, désormais fixé à 10 ans (contre les délais antérieurs divergents de 30 ans en matière civile et de 4 ans en matière administrative).

La mesure d'abrogation de la prescription trentenaire au profit d'une prescription décennale est ostensiblement favorable aux médecins et en harmonie avec l'évolution contemporaine du droit des obligations. 

Le fondement juridique de la loi Kouchner

Aux côtés des deux systèmes juridictionnels étatiques (judiciaire1 et administratif2), la loi Kouchner a créé un dispositif original et spécifique d'indemnisation des conséquences des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Elle institue en effet un bloc global de nature administrative tendant au "règlement amiable" des conséquences dommageables de la réalisation de l'un de ces actes.

Il consiste à offrir, en marge des tribunaux, à ceux que la loi appelle les "victimes", une possible indemnisation purement amiable et selon une distribution nouvelle entre :

Le régime de responsabilité

Il s'agit-là du régime traditionnel de la faute imputée au professionnel ou à l'établissement de santé, qui suppose que soit démontrée une faute (engagement de l'assureur du médecin ou de l'établissement de santé).

A qui la faute ? Celle du médecin, de l'établissement de santé ou du destin ?

Au 2e congrès de morale médicale en 1966, Jean Guitton s'écriait en direction des médecins :

"Nous vous supplions de rendre un oracle, on vous obéit. Mais ce mortel meurt, on prononce parfois le mot fatal : vous êtes responsable. Le social se retourne vers vous, comme Adam vers Eve et Eve vers le serpent. Telle est l'habitude de l'espèce pensante. Telle est son invention pour atténuer le mal en le portant au compte de la faute, j'entends : la faute de l'autre".

Le régime de la solidatrité

Ce régime entièrement original d'indemnisation des accidents médicaux non fautifs suppose que soient réunis les éléments d'un accident médical non fautif, lié à un acte de soins, grave, exceptionnel et "anormal" au regard de l'état de santé du patient et de l'évolution prévisible de cet état (engagement de l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux – ONIAM -).

Cette configuration juridique est dénommée par l'usage comme étant celle de "l'aléa thérapeutique", bien que ce terme ne figure nulle part dans la loi.

Si la sanction de la faute médicale est une notion qui remonte au Code d'Hammourabi, l'aléa est un concept moderne, consacré par l'arrêt du Conseil D’État (juridiction suprême de l'ordre administratif), du 9 avril 1993 (Bianchi), tandis que la Cour de Cassation (juridiction suprême de l'ordre judiciaire) refusait jusqu'à ses arrêts des 7 et 8 novembre 2000 toute indemnisation en l'absence de faute. Cependant, à des fins d'équité à l'endroit de la victime, elle compensait cette conception puriste par une emprise élargie du concept de faute, au détriment du médecin.

Le cumul d'imputabilité

Il existe une troisième hypothèse, consacrée quelques temps après l'entrée en vigueur de la loi par l'une et l'autre des deux juridictions suprêmes, à savoir le cumul d'imputabilité à raison de pourcentages précis entre faute et aléa, entraînant le concours des deux régimes d'indemnisation ci-dessus.

Cette jurisprudence, ardemment réclamée par les CCI et commandée par le bon sens, avait d'abord été écartée parce que l'on pensait que le caractère subsidiaire de l'aléa par rapport à la faute conduisait à une solution radicale, selon laquelle un même fait médical ne peut être à la fois fautif et aléatoire.

On considère désormais que, si l'analyse des experts met en exergue plusieurs actes médicaux autonomes entre eux dans les suites d'un même fait générateur, il peut y avoir lieu à application cumulative des deux régimes, en retenant, à hauteur d'une fraction déterminée :

  • un aléa (par exemple en cas de survenue d'une brèche chirurgicale en présence d'adhérences) ;
  • une faute dans la prise en charge du patient (par exemple, en cas d'absence ou de retard de diagnostic de la blessure - faute contre la technique -, ou encore de défaut d'information du patient - faute contre l'éthique).

Les organes de fonctionnement du dispositif

Les CCI ne sont en réalité que l'un des organes de fonctionnement du dispositif. Elles font partie d'un tripode institutionnel, au sein duquel elles sont corrélées avec la CNAMéd et l'ONIAM :

La commission nationale des accidents médicaux (CNAMéd)

La CNAMéd est une instance indépendante placée auprès des ministres de la santé et de la justice. Elle est présidée par un conseiller d'Etat et comporte 25 membres titulaires. Elle a pour missions :

  • D'élaborer la liste nationale des experts en accidents médicaux : les CCI doivent désigner pour experts les seuls médecins inscrits sur cette liste, qu'elle est censée surveiller et réviser régulièrement.
  • D'assurer la formation des experts en accidents médicaux.
  • De veiller à l'harmonisation du fonctionnement du dispositif, après s'être d'abord attachée à une harmonisation formelle : modalités de saisies informatiques des demandes, harmonisation des termes utilisés, unification sémantique, nécessaire distinction entre le dommage (atteinte corporelle ou matérielle subie par la victime) et les préjudices (répercussion de cette atteinte pour la victime), qualification des avis émis par les CCI (positifs, négatifs et de rejet).

    Elle a par la suite recherché une harmonisation sur le fond sur des questions débattues, telle que la définition de "l'état antérieur", de l'emprise des "troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence", de l'application concrète des seuils de gravité, de l'inclusion ou non de la chirurgie esthétique et de l'accouchement parmi les actes de soins, de la notion d'ayant-droit...

    Il est permis de regretter que la CNAMéd ne cherche pas à harmoniser les jurisprudences des commissions sur les questions de fond essentielles, telles que le caractère contractuel ou légal de la relation médecin/patient, les contours de l'aléa, la notion de "perte de chance", la définition de la notion d'évitabilité en matière d'infection nosocomiale... Mais il est sans doute plus sage de laisser aux deux juridictions suprêmes du droit commun (Cour de Cassation et Conseil d'Etat) le soin de régler ces questions de droit général.

L'Office national des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales (ONIAM)

L'ONIAM est un établissement public, à caractère administratif de l'Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.

Il supporte la charge financière intégrale du fonctionnement de l'ensemble du dispositif Kouchner et de ses missions annexes, y compris le coût des expertises.

Il a pour mission fondatrice d'indemniser, au titre de la solidarité nationale, les victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes et d'infections nosocomiales lorsque la CCI a émis un avis d'accident médical non fautif (aléa), aux conséquences "anormales", ainsi que les préjudices nés d'infections nosocomiales graves (en cas de décès ou de déficit permanent supérieur à 25 %).

Mais il intervient aussi - par substitution - dans le mécanisme de réparation fondée sur la faute, en cas de silence ou de refus opposé par l'assureur de la personne, physique ou morale, désignée comme responsable par un avis de la CCI.

Il intervient encore lorsque le préjudice relève pour une part d'une faute et pour une autre part de la solidarité nationale.

En dehors de celle relative aux CCI, l'Office supporte la charge de fonctionnement et d'indemnisation - soit directement soit par substitution - des risques réalisés par suite des mesures sanitaires d'urgence, des vaccinations obligatoires, des dommages transfusionnels nés des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB, le HTLV  lorsqu'elles sont causées par une transfusion sanguine ou par une injection de produits dérivés du sang, du Benfluorex (Médiator®), ou du Valprorate de sodium (Dépakine®).

Dans les cas où l'Office s'est substitué à un auteur qu'il estime responsable, il dispose d'une action récursoire contre cet auteur devant les tribunaux compétents du droit commun, judiciaires ou administratifs.

L'ONIAM peut ainsi, dans le domaine de chacune de ses diverses missions, être qualifié de "payeur public".

1- Le système judiciaire : pour les médecins exerçant dans un cadre privé et pour les établissements de santé privés. (revenir à la lecture)
2- Le système administratif : pour les médecins collaborateurs du service public et les établissements de santé publics. (revenir à la lecture)

> Retrouvez cet article dans le numéro 77 de la revue Responsabilité
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