Chirurgie de l'obésité : la consultation psychiatrique préalable est indispensable

Une patiente souffrant d’obésité morbide subit une intervention de chirurgie bariatrique consistant en la pose d’un « mini gastric bypass en omega ». Elle présente d’importants vomissements dans les suites de l’opération, qui conduisent le chirurgien à ré-intervenir pour remplacer le dispositif par un « bypass en Y ». Mais les vomissements persistent et la patiente présente des troubles de la marche avec un déficit moteur.

Elle subit ensuite de nombreux troubles neurologiques qui nécessitent une hospitalisation en neurologie, suivie d’un coma. Il s’avère qu’elle a souffert d’une poly neuropathie, désormais guérie. Les experts concluent que ces complications n’ont aucune cause organique, mais résultent de troubles conversifs somatoformes, maladie psychiatrique répertoriée au manuel diagnostique des troubles mentaux.

La Cour d’appel, dans un arrêt du 14 septembre 2017, met en évidence plusieurs fautes du chirurgien.

Au titre d’un défaut d’information, tout d’abord : la patiente n’a pas reçu d’information sur les risques de complications neurologiques, certes non fréquents, mais graves. Elle n’a pas non plus été informée de la nécessité et de l’importance de réaliser un bilan psychiatrique avant l’intervention, tel que recommandé par la HAS depuis 2009 pour tout candidat à la chirurgie bariatrique. Ce défaut d’information est à l’origine d’un préjudice d’impréparation, réparé par une somme de 10 000 €, compte tenu de l’importance particulière du psychisme dans ce type de chirurgie.

Au titre d’un manquement à son obligation de moyens ensuite : le chirurgien n’a pas prescrit de bilan de prise en charge psychologique et psychiatrique, alors que les recommandations de bonne pratique de la HAS de janvier 2009 indiquent que la chirurgie bariatrique ne doit être proposée qu’après une prise en charge médicale et diététique suffisamment longue, et après une évaluation pluridisciplinaire par une équipe comportant au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste de l’obésité, un diététicien, un psychiatre ou psychologue et un anesthésiste.

Les recommandations rappellent que l’intervention d’un psychiatre est indiquée pour évaluer l’existence d’une pathologie psychiatrique, la personnalité du patient, les impacts de son obésité sur son vécu émotionnel, son image corporelle, sa qualité de vie. En postopératoire, cette intervention est également importante pour évaluer le retentissement psychologique de la perte de poids.

Pour autant, les juges considèrent qu’il n’existe pas de lien de causalité entre les interventions et la décompensation psychiatrique : il s’agit d’un trouble conversif de nature hystérique, imprévisible, et qui ne dépend pas de l’acte chirurgical mais de la personnalité de la patiente. Même si celle-ci avait bénéficié d’un bilan psychiatrique, cette pathologie n’aurait pas pu être prévenue, à plus forte raison en l’absence de tout antécédent psychiatrique.

Le médecin n’a pas été condamné, faute d’un lien de causalité entre l’intervention et le trouble psychiatrique présenté par la patiente dans les suites. Mais la solution aurait pu être bien différente si ce trouble avait été d’une autre nature et avait pu être prévenu grâce à une consultation préopératoire ou un bilan.

Cette affaire rappelle l’importance de se tenir informé des recommandations de la HAS, dont l’existence et la valeur sont prises en compte par les juges.

En l’espèce, les recommandations dataient de janvier 2009 et l’intervention du 23 juin 2009. Le court laps de temps entre ces deux dates n’a pas empêché le juge de considérer que le médecin avait manqué à son obligation de moyens en ne respectant pas les recommandations.