L'infirmier face à l'urgence

Identifier l'urgence

Pour pouvoir réagir en conformité avec les textes, l’infirmier doit, en premier lieu, être en mesure de reconnaître les signes évocateurs d’une situation d’urgence, or ce n’est pas chose si facile. En second lieu, il lui appartient de les retranscrire de manière précise et détaillée au personnel médical pour une prise en charge adaptée.

Cette détresse médicale dont il est fait état, s’entend des hypothèses où le pronostic vital ou fonctionnel du patient est engagé à brève échéance, à défaut de prise en charge immédiate. Il est donc attendu de l’infirmier une grande réactivité.

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L'urgence : exception au principe de la prescription médicale écrite

L’article R.4311-7 précise en effet que "l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ".

L’infirmier ne peut agir que sur la base d’une prescription médicale préalablement écrite, exception faite des actes relevant de son rôle propre. Ce n’est qu’après avoir reconnue qu’une situation relève de l’urgence, que l’infirmier pourra se passer d’une prescription écrite au profit d’une prescription orale.

L'urgence justifie t-elle que l'IDE dépasse ses compétences ?

La réponse est non, sauf disposition contraire prévue par le protocole d’urgence. L'article R.4312-42 du CSP dispose que "l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, et l’article R 4312-43 « L'infirmier applique et respecte les protocoles élaborés par le médecin »

Ce cas particulier est également visé à l'article R.4311-14 du CSP qui énonce « qu’en  l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité à :

• Reconnaître une situation d’urgence.
• Mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable.
• Accomplir les actes conservatoires nécessaires (geste de sauvegarde, par exemple, massage cardiaque…) jusqu’à l’intervention du médecin.

En l’absence de protocole préalablement établi par le médecin, l’infirmier est compétent pour :

• Décider des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il s’agit des actes dont il a l’expérience ou qu’il connaît.
• Prendre toutes mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

De plus, une fois la situation d’urgence gérée, ces actes doivent obligatoirement faire l’objet d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient, dans lequel seront exposées les circonstances ayant amené à mettre le protocole en œuvre, les actes et soins accomplis et les réactions constatées.

Enfin, l’article L121-3 du code pénal énonce : « il y a délit, lorsque la loi le prévoit, en cas d’imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement SAUF si l’auteur des faits a accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant de la nature de ses missions ou de ses fonctions, et compétences […] ».

Les dispositions combinées de ces textes semblent donc autoriser l’infirmier, uniquement dans les situations d'urgence, à prendre des mesures particulières nécessaires à l’état de santé du patient, mais toujours dans la limite de ses compétences, qu’elles soient définies dans un protocole ou issues de la formation et ou de l’expérience de l’infirmier.

Quelle est donc la conduite à tenir en cas d’urgence ?

• Prévenir le médecin responsable : à ce sujet il incombe, comme nous l’avons déjà dit, d’une part de déceler les signes évocateurs d’urgence et d’autre part de communiquer ces informations au médecin de façon, rapide, fidèle, objective et précise.

En effet, l’article R 4311-2 précise que l’infirmier  concoure au recueil des informations utiles aux médecins pour évaluer l’effet de leurs prescriptions et poursuit en indiquant que  l’infirmier participe à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions.

En effet les juges considèrent que l’infirmier doit savoir apprécier le danger et le retranscrire avec efficacité au médecin. En ce sens, une infirmière a été condamnée pour non-assistance à personne en danger à six mois de prison avec sursis pour s’être contentée d’appeler le pédiatre sur constat de brûlures au 2ème degré d’un enfant amené en urgence auquel une monitrice éducatrice venait de donner un bain trop chaud. L’enfant devait décéder par la suite.

La Cour de cassation a considéré qu’elle aurait dû informer le pédiatre de la gravité réelle des brûlures et non pas se contenter de la prescription par téléphone d’une pommade et d’un antalgique. Le pédiatre a été, quant à lui, relaxé car l’infirmière ne l’avait pas mis en mesure d’apprécier le danger compte tenu de la mauvaise qualité des informations transmises. Sur ce point, notons que les magistrats auraient pu reprocher au médecin d’avoir agit avec légèreté en ne se déplaçant pas.

• Appliquer le protocole de soins d’urgence et/ou, à défaut, décider des actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention du médecin, et même, le cas échéant, organiser le transfert du patient vers la structure la plus adaptée à son état de santé.
• Etablir un compte rendu écrit détaillé afin de tracer les évènements et les mesures prises.

D’une manière générale, on constate que les textes prônent la règle de l’écrit pour un nombre non négligeable d’actes que l’infirmier accomplit. Aussi fastidieuse que puisse paraître cette exigence, elle se révèle être d’une importance capitale en cas de procès. Toute apparition de signes douteux ou de complications consignée par écrit et remise au médecin prouvera la diligence de l’infirmière dans l’accomplissement de son travail et jouera en faveur de son exonération de responsabilité.

Les recommandations de la SFMU

La Société Française de Médecine d’Urgence, consciente de la difficulté dans laquelle peut se trouver l’infirmier (alors que précisément il n’existe pas de référentiel professionnel pour déterminer les conduites à tenir en fonction des principales situationsd'urgence mais qu’au contraire il existe une grande hétérogénéité des protocoles locaux mis en place), a pris l’initiative d’élaborer, en 2011, des recommandations de bonnes pratiques, pour aider  l’infirmier à rechercher les soins les plus appropriés, dans des circonstances cliniques données.

Il est important de préciser, que ces recommandations, bien que n’ayant pas de valeur légale ou règlementaire servent toutefois de « référentiel » aux magistrats  pour apprécier les responsabilités en cause en cas de litige.