Télémédecine vétérinaire : quelle évolution ?

Quid de l'enquête menée par l'Ordre des vétérinaires sur l'usage de la télémédecine ?

Ce n'est pas spécifiquement l'Ordre des vétérinaires qui a mené une enquête ; il s'agit plutôt en fait d'un décret (5 mai 2020) qui a été promulgué sur une phase expérimentale de télémédecine vétérinaire.

L’objectif de ce décret était, pendant une phase temporaire de 18 mois, d’évaluer l’impact de la télémédecine dans la profession vétérinaire, d’évaluer les dérives, ce qu’il y avait de bien dans la télémédecine vétérinaire, de définir tous les retours d’expérience sur les outils technologiques qui ont été utilisés, les plateformes, les outils de visioconférence, les objets connectés s’il y en a eu, tout cela dans le but d’évaluer ce dont aurait besoin le vétérinaire pour faire de la télémédecine de qualité. 

L’objectif était également, dans le cadre de la médecine pour les animaux de rente, de voir l’impact de l’expérimentation de cette télémédecine sur le maillage territorial, c’est-à-dire, la capacité qu’ont les vétérinaires à répondre aux besoins en médecine d’animaux de rente.

Il a été aussi possible d’évaluer l’impact de cette télémédecine sur l’ensemble des établissements de soins vétérinaires (animaux de rente et animaux de compagnie).

L’ensemble des organisations professionnelles et la Direction Générale de l’Alimentation (DGAL) ont conduit l’expérimentation.

Au cours de cette expérimentation, nous avons recueilli à la fois des éléments chiffrés et des éléments qualitatifs par le biais d’enquêtes auprès des praticiens, des clients et des politiques. Nous avons également mandaté les Centres Techniques Régionaux de la Consommation qui ont accepté de travailler avec nous pour mener ces enquêtes. 

Actuellement, le rapport est entre les mains du ministère de l’Agriculture.

Toutefois, des éléments ont déjà été diffusés dans la presse professionnelle, comme la participation à l’expérimentation par la profession vétérinaire qui a été relativement faible (fin septembre, à peine 1 000 vétérinaires ont participé sur les 18 500 vétérinaires inscrits au tableau).

Le résultat de cette enquête sera-t-il rendu public ?

Cette enquête n’a pas vocation à rester confidentielle, d’ailleurs une partie de ses conclusions a déjà été rendue publique dans la presse professionnelle ; nous n’avons pas caché qu’il y avait eu assez peu de vétérinaires qui avaient participé.

L’intégralité du rapport sera disponible dès que la tutelle aura rendu ses conclusions et aura promulgué le texte définitif qui instituera la télémédecine dans les pratiques vétérinaires. Ce rapport va être rendu public dans les mois qui viennent.   

D'après vos premières constatations, quelles conclusions en tirez-vous ?

Tout d’abord, une assez faible adhésion de la profession vétérinaire à la télémédecine ; ensuite ce qui l’a emporté, c’est la téléconsultation pour l’animal de compagnie avec néanmoins aussi des usages pour l’animal de rente. 

Les vétérinaires (très minoritaires) qui l’utilisent, trouvent que globalement l’expérience est plutôt satisfaisante, (2/3 de satisfaits et 1/3 mitigés). Il y a très peu d’avis totalement négatifs. 

Nous avons mené aussi une enquête nationale, non pas seulement auprès des vétérinaires qui s’étaient inscrits à l’expérimentation mais de l’ensemble des vétérinaires, et les résultats sont un peu plus surprenants. 

En l’occurrence, tous les vétérinaires qui souhaitaient répondre pouvaient le faire et nous avons reçu plus de 1 000 réponses.

Chez ceux qui ne pratiquaient pas la télémédecine, il y a une méfiance vis-à-vis de la télémédecine elle-même, de l’outil, une peur de déshumanisation, d’ubérisation. Ce sont souvent ces mots-là qui reviennent, une méfiance de l’outil technologique, certains étant persuadés que rien ne remplacera l’examen clinique.

Ce qui est assez surprenant, c’est finalement que dans l’enquête nationale que nous avons menée, lorsque l'on demande aux vétérinaires "souhaitez-vous que l’expérimentation télémédecine débouche sur les textes définitifs et consacre finalement l’arrivée de la télémédecine dans les pratiques vétérinaires", il y a près de 40 % qui répondent qu’ils souhaitent qu’on arrête l’expérimentation en télémédecine. Ils refusent donc l’outil télémédecine.

C’est un point qui est à la fois étonnant pour le promoteur de solutions innovantes que je suis et très décevant pour la mission d’innovations et de prospectives que j’anime. Toutefois, nous devons en tenir compte et tirer comme conclusion qu’il fallait absolument rassurer les vétérinaires et encadrer la télémédecine, ce qui est déjà le cas dans l’expérimentation, afin d’éviter de nombreuses dérives que craignent les vétérinaires.

La crise sanitaire a-t-elle joué un rôle dans l'usage et le développement de cette pratique par les vétérinaires ?

Pas tellement dans l’usage mais cela a joué un rôle dans la promotion de la télémédecine : la crise sanitaire nous a incité à accélérer le mouvement de développement de la télémédecine. 

Nous n’avons pas attendu la crise sanitaire pour réfléchir à la télémédecine, nous y réfléchissons depuis plusieurs années déjà. Nous avions demandé à l’Académie vétérinaire de faire une étude, dans le cadre du projet VetFuturs qui s’est développé sur 2017–2018-2019, qui portait sur le futur de la profession vétérinaire et évidemment les outils technologiques, la télémédecine…

Mais il est vrai que la crise sanitaire a accéléré le mouvement et cela a incité l’Ordre des vétérinaires, à demander à notre autorité de tutelle, le ministère de l’Agriculture, de pouvoir utiliser officiellement et légalement la télémédecine dans notre pratique quotidienne.

Mais cela n’a que peu modifié les pratiques car, en fait, les vétérinaires n’ont connu aucune crise économique pendant cette crise sanitaire. Ainsi, une fois la sidération passée (début du premier confinement), et dès lors que les établissements de soins ont réussi à s’organiser, la demande en soins des animaux de compagnie, a explosé car les Français se sont recentrés sur la famille, l’animal de compagnie qui, pour une partie des français, fait partie de la famille et, finalement, on ne s’est jamais autant occupé de ces animaux-là.

Tout cela, a été à l’origine d’un surcroît de travail considérable, les vétérinaires ayant des clients dans leur salle d’attente, ils n’avaient pas tellement besoin d’utiliser la télémédecine. Cela aurait été utile dans les tous premiers mois de confinement (mars-avril), à l’époque que j’ai qualifiée de sidération, mais à ce moment-là, c’était encore interdit.

Lorsque la télémédecine est apparue au mois de mai, les vétérinaires s’étaient déjà organisés avec les masques et le gel hydro alcoolique et l’activité, même si elle a été régulée dans les établissements de soins, a donc finalement été très soutenue. Ainsi, ils n’ont pas eu le temps d’utiliser la télémédecine.

Où en est-on aujourd'hui ?

En théorie, l’expérimentation est terminée depuis le 5 novembre mais, en pratique, le ministre de l’Agriculture a demandé une prolongation de quelques mois pour des raisons qui sont totalement indépendantes de la télémédecine.

Il s’agit du suivi sanitaire permanent des animaux de rente, qui explique la prolongation de l’expérimentation de probablement 6 mois.

Quelles différences d'usages entre les animaux de rente et les animaux de compagnie ?

La télémédecine vétérinaire pour les animaux de compagnie consiste principalement en des téléconsultations et des télé-expertises et, dans tous les cas, c’est de la médecine individuelle : on soigne l’animal.

Dans le cas de l’animal de rente, on est plutôt dans ce qu’on appelle la télésurveillance, c’est-à-dire l’usage de données d’élevage pour le suivi d’un troupeau ou d’un lot d’animaux, notamment dans les filières dites industrielles (élevages de volaille, de porcs, de lapins, de veaux de boucherie).

Ce sont des filières dites "intégrées" pour lesquelles on a besoin de beaucoup de données, de data pour le suivi de l’élevage, si bien que la télésurveillance est assez fréquemment utilisée par les vétérinaires qui sont spécialisés dans l’élevage industriel.

Il existe également des télé-expertises, par exemple dans le cadre d’une expérience qui a été menée à l’école vétérinaire de Nantes (à Oniris) pour des télé-autopsies avec l’aide de lunettes connectées, les images et les gestes étant dirigés et interprétés par un sachant qui est devant son écran. 

Préconisez-vous le développement de la télémédecine vétérinaire et comptez-vous l'encourager ?

Nous avons été les promoteurs de l’expérimentation, nous sommes allés voir notre tutelle pour mettre en place ce dispositif expérimental, nous souhaitions promouvoir la télémédecine et nous sommes intimement persuadés qu'il s'agit d'un outil dont doit disposer le vétérinaire.

Cela fait partie du virage technologique que la profession doit prendre. Cela ne veut pas dire que cet outil va remplacer les autres, mais qui vient en complément pour le vétérinaire dans son travail de tous les jours.

Bien évidemment, nous l’encourageons dès lors que cet usage est fait dans des conditions respectueuses de la loi, du patient et du diagnostic.

Un vétérinaire engage sa responsabilité lorsqu’il pratique la télémédecine ; il est clair qu’un acte de télémédecine ne doit être réalisé que si cela ne compromet pas le pronostic médical du troupeau ou de l’animal.

Est-ce que cela peut être une manière de lutter contre les déserts vétérinaires comme on parle des déserts médicaux ?

C’est bien comme cela que la Direction Générale de l’Alimentation voyait les choses : cela peut aider à lutter contre le délitement du maillage territorial, auquel on assiste aussi en médecine vétérinaire, dont la presse locale, voire nationale, s’est fait régulièrement l’écho et qui touche pratiquement maintenant toutes les régions de France. 

La télémédecine ne va pas pallier à elle seule ces carences en vétérinaires, mais va probablement aider à lutter contre ce délitement du maillage territorial. Cela peut être une des solutions car, si la densité de vétérinaires tend à diminuer, les distances à parcourir pour aller soigner les animaux augmentent. La télémédecine, dans certaines situations, peut faire gagner du temps en évitant les temps de déplacement.

Quid du déplacement des vétérinaires pour l'animal de rente par rapport à l'animal de compagnie ?

Il y a effectivement très peu de domicile, mais il existe des services d’urgence à domicile dans les grandes agglomérations qui ressemblent un peu à SOS Médecins. Cela reste à la marge par rapport à l’activité vétérinaire globale d’animaux de compagnie.

Par contre, pour les animaux de rente, c’est une activité majoritairement au chevet de l’animal avec toutefois des exceptions qui concernent les élevages industriels où le vétérinaire passe du temps à examiner des données d’élevage qui vont lui permettre d’évaluer l’état de santé globale du lot d’animaux.

Dans ce cas-là, le vétérinaire intervenant dans une filière industrielle ne se déplacera pas systématiquement au chevet du lot d’animaux ou du troupeau.

Que pensez-vous de l'encadrement de la pratique pour rassurer vos confrères ?

L’encadrement tel que nous l’avons conçu dès le début de l’expérimentation est déjà sécurisé, il est indissociable du contrat de soins qui unit le vétérinaire à son client.

Ainsi :

• il ne peut être pratiqué une téléconsultation sur un animal qui n’a jamais été examiné préalablement par le vétérinaire ;
• il doit y avoir eu un examen de l’animal, du troupeau par le vétérinaire, dans un délai qui est relativement contraint puisque le dernier examen clinique doit dater de moins d’un an pour la médecine individuelle et de moins de 6 mois pour la médecine du troupeau.

La téléconsultation peut être réalisée par les vétérinaires qui travaillent dans un même établissement de soins - des associés, des collaborateurs libéraux, des salariés - mais tous doivent être rattachés au même domicile d’exercice et disposer à la fois du dossier de l’animal ou du troupeau considéré et disposer de la compétence ad hoc.

Cette condition se retrouve dans de nombreux pays qui ont autorisé la télémédecine. Les américains appellent cela le "VCPR" (Veterinary Client-Patient Relationship), qui correspond au contrat de soins. 

Il faut bien sûr l’accord du propriétaire, c’est une évidence.

Le vétérinaire peut-il prendre l'initiative de proposer la téléconsultation ?

Selon nos statistiques, c’est la plupart du temps le vétérinaire qui l’a proposée à son client. De temps en temps, ce sont les clients qui la réclament aux vétérinaires.

Dans tous les cas, il doit y avoir le contrat de soins, que nous avons déjà évoqué.

Y a-t-il des réticents à la pratique de la télémédecine ?

Ceux qui ont les plus fortes réticences, sont ceux qui n’ont jamais pratiqué la télémédecine, qui n’ont jamais essayé et qui ne savent pas de quoi ils parlent. C’est un a priori, mais ils n’ont pas d’éléments factuels à opposer.

L'usage de la caméra pour voir l'animal est-il exigé ?

Oui, sauf qu’on s’est rendu compte que dans certaines circonstances, notamment pour ce qui est de l’élevage industriel, un téléphone pouvait suffire.

Rappelons d’ailleurs qu’en médecine humaine, dès le début de la crise sanitaire, le téléphone a été autorisé, dans certaines circonstances aux médecins, à titre dérogatoire.

Disposons-nous d'outils digitaux pour faciliter les téléconsultations ?

Certains acteurs se sont positionnés sur ce créneau et nous disposons de plateformes dédiées à la télémédecine vétérinaire.  Nous pouvons également utiliser des plateformes de visio-conférences dites "grand public", dès lors que la qualité de l’image et du son est jugée correcte par le vétérinaire. 

On commence à voir aussi l’usage d’outils connectés de types lunettes connectées mais pour le moment c’est balbutiant.

Dans le cadre de la télésurveillance pour les troupeaux, des élevages commencent à être connectés avec des robots de traites et des distributeurs d’alimentation connectés, qui permettent d’envoyer des informations, notamment au vétérinaire, qui peut les interpréter s’il dispose des outils ad hoc.

Nous pourrons bientôt envisager l’usage de colliers connectés chez les chiens, qui vont donner de nombreuses informations sur la manière dont ils se déplacent, s’alimentent, s’abreuvent, se grattent, éventuellement boitent.

Tout cela est en devenir, mais avance vite. Par exemple, aux Etats-Unis, un projet de collier connecté dénommé "Pet Inside" est déjà très abouti et peut envoyer des informations très intéressantes au vétérinaire. D’autres projets de ce type existent en France.

Les progrès technologiques vont favoriser l’usage de la télémédecine, c’est indiscutable.

Quid de la sélection des cas qui relèvent de la télémédecine et de ceux qui nécessitent l'examen de l'animal ?

Cela fait partie aussi bien de la formation initiale - puisqu’on commence à enseigner la télémédecine dans les écoles vétérinaires - que de la formation continue.

Il appartient aux organismes de formation de développer des modules qui permettront aux vétérinaires d’affiner ces critères de sélection quant à l’usage de la télémédecine et notamment de la téléconsultation.

Le risque est-il différent en télémédecine vétérinaire qu'en consultation présentielle ?

Dès lors que vous avez le consentement éclairé et les conditions ad hoc pour sélectionner les cas qui seront traités par le biais de la télémédecine, le risque n’est pas plus important puisque c’est un outil comme un autre.

Pour autant, le praticien qui utilisera la télémédecine et notamment réalisera des téléconsultations devra en informer son   assureur en responsabilité civile professionnelle, puisqu’il s’agit d’une pratique qui, pour l’instant, sort un peu des sentiers battus.

Ne redoutez-vous pas plus d'erreurs de diagnostic ?

Personnellement, je ne pense pas que cela puisse conduire à des erreurs diagnostiques supplémentaires, sauf à abuser de la télémédecine, c’est-à-dire à l’utiliser dans des circonstances où elle ne devrait pas l’être.

C’est là qu’intervient la capacité de discernement du praticien, qui doit savoir jusqu’où il peut aller, quitte à éventuellement interrompre une téléconsultation s’il estime que cela risque de mener à des erreurs ; c’est sa responsabilité et son discernement.

Nous sommes face à des professionnels qui ont fait de longues études, qui ont eu une formation initiale, qui vont suivre une formation continue avec des formations qui vont se développer avec la télémédecine. Il n’y a pas plus de risques quand un praticien va faire une téléconsultation que quand il va stériliser un chat en faisant une chirurgie.

Qu'en est-il d'une consultation de diagnostic ?

C’est là qu’il faut faire acte de discernement.

Ainsi la téléconsultation de comportement est très utilisée, car elle a l’avantage de permettre de voir l’animal dans son environnement et c’est formidable pour un vétérinaire comportementaliste. Cela apporte même des informations qui peuvent être supérieures à celles que vous avez au cabinet. C’est un contre-exemple typique. 

Certaines pathologies dermatologiques peuvent être traitées de manière relativement sûre par télémédecine, c’est la même chose pour un suivi de plaies opératoires chirurgicales. Cela implique un bon matériel (image et son) une bonne connexion et un animal qui ne bouge pas trop, sinon le vétérinaire sera obligé de dire à son client qu'il ne peut pas poursuivre la téléconsultation et lui proposer une visite au cabinet.

Tous les actes ne sont pas réalisables en télémédecine mais certains le sont de manière évidente. 

Qu'en est-il des prescriptions à distance ?

Elle est autorisée dès lors qu’un diagnostic a été posé, puisqu’en fait la prescription est liée au diagnostic dans le Code rural. Vous ne pouvez pas faire de prescription si vous n’avez pas posé au préalable de diagnostic.

Or, au conseil de l'Ordre, nous ne sommes pas embouteillés par des affaires disciplinaires de vétérinaires qui auraient des pratiques contestables. Nous avons affaire à des professionnels dont le profil habituel est extrêmement consciencieux et perfectionniste. Je les vois mal faire un usage déraisonnable de la télémédecine !

Par contre, ils craignent ceux qui feraient de la télémédecine à tour de bras et qui iraient même jusqu’à faire du détournement de clientèle en faisant de la télémédecine sans ce fameux contrat de soins.

Si cela peut évidemment arriver, nous n’avons pas eu de cas pendant l’expérimentation et nous n’avons pas été informés de ce type d’abus. S’il y en avait, l’Ordre jouerait alors son rôle et je fais confiance à mes confrères pour nous signaler ce qu’ils auraient constaté, car cela finit toujours par ressortir.