Une acidose lactique qui aboutit à un décès
Une patiente de 78 ans, diabétique de type 2 depuis 23 années et insulinotraitée depuis 6 années est régulièrement suivie par son médecin généraliste. Le diabète est compliqué de rétinopathie non proliférante minime, le dernier bilan en diabétologie date de 2 ans avec un traitement de sortie comprenant insuline basale et rapide au petit déjeuner et 500 mg de metformine, matin, midi et soir.
Après un an, le traitement par metformine est majoré à 1000 mg, matin, midi et soir dans un contexte de changement de logiciel de prescription, sans déséquilibre du diabète.
Parallèlement, la fonction rénale se dégrade en lien avec une insuffisance cardiaque associée à une hypertension artérielle pulmonaire, avec mise en place d’un traitement diurétique par le cardiologue. La fonction rénale était à 59 ml/min de DFG deux ans plus tôt, puis 55 ml/min, puis 40 ml/min, lors de la dernière prescription.
Lors d’un séjour estival, dans un contexte de fortes chaleurs, la patiente présente une asthénie, des nausées et des vomissements. Elle perd connaissance à deux reprises et est finalement conduite aux urgences hospitalières où une acidose lactique est diagnostiquée.
Il s’ensuit un arrêt cardiorespiratoire et la patiente décède avant son transfert en réanimation, envisagé mais non réalisé.
Le diagnostic final est une acidose lactique aux biguanides sur insuffisance rénale aigüe et hyperkaliémie.
Le point sur la prescription de metformine
Traitement de première intention du diabète de type 2, en l’absence de contre-indications, la metformine est toujours d’actualité malgré son ancienneté.
Elle est disponible seule historiquement sous le princeps glucophage correspondant au chlorhydrate de metformine, tout comme l’ensemble des génériques nommés metformine et sous le princeps stagid correspondant à l’embonate de metformine.Le chlorhydrate de metformine existe aussi en association avec de nombreux antidiabétiques oraux, pratiquement toujours à 1000 mg dans chaque comprimé.
La quantité de metformine base contenue dans chaque sel de metformine est différente (1000 mg de chlorhydrate de metformine correspondent à 780 mg de metformine base et 700 mg d’embonate de metformine correspondent à 280 mg de metformine base).
Si les effets secondaires gastrointestinaux (diarrhée, ballonnements) souvent mentionnés par les patients sont très fréquents (> 1/10), c’est surtout l’acidose lactique qui est redoutée, complication très rare (4.5/100 000) mais grave, dont le principal facteur favorisant est l’insuffisance rénale. C’est pourquoi des posologies maximales à ne pas dépasser sont indiquées dans les monographies du VIDAL selon la fonction rénale exprimée par le DFG (débit de filtration glomérulaire). La déshydratation est également un facteur favorisant à l’occasion de diarrhées, de vomissements sévères, de fièvre, de diminution des apports en liquides.
Les patients doivent être informés du risque d’acidose lactique et des signes cliniques, l’évoquant : dyspnée, douleurs abdominales, crampes musculaires, asthénie, hypothermie, coma.
Quels enseignements tirer de cette affaire ?
Les experts ont précisé que le fait générateur de la succession d’événements ayant conduit au décès de la patiente est une prescription de metformine à une dose non adaptée à la fonction rénale de la patiente (pour un débit de filtration glomérulaire de 40 ml/min, la posologie maximale est de 1000 mg/jour).
Une prescription conforme de metformine aurait évité à 100% la survenue de l’acidose lactique responsable du décès de la patiente ; une fois la complication survenue, l’acidose lactique à la metformine est grevée d’un taux de mortalité supérieure à 50%.
Finalement, les experts ont estimé que le décès est imputable :
- pour une part de 80% à la prescription de metformine à une dose inadaptée à la fonction rénale ;
- et pour une part de 20% à l’absence de réanimation adaptée (absence d’épuration extra rénale et absence de consentement de la famille à ne pas envisager le transport en réanimation de la patiente).
La banalisation de la prescription de metformine ne doit pas faire oublier sa complication redoutable que représente l’acidose lactique, qui doit être prévenue en adaptant sa posologie à la fonction rénale, en respectant ses contre-indications, en informant le patient de ce risque et de sa sémiologie.
Enfin, le changement de logiciel de prescription reprenant les antériorités reste une situation à haut risque qui nécessite un renforcement du contrôle de l’ordonnance établie.
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