Un virus présent partout…
Un patient de 79 ans, présentant des antécédents d’artériopathie sévère des membres inférieurs avec plusieurs amputations d’orteils et angioplasties, est hospitalisé en chirurgie vasculaire pour récidive d’une plaie du pied avec une gangrène infectieuse rapidement évolutive.
Un premier test PCR à Covid-19 effectué le jour de l’admission est négatif.
Le lendemain, le patient bénéficie d’une intervention chirurgicale avec excision des tissus nécrosés du pied. Les suites opératoires sont simples. Le patient est hospitalisé en chambre double.
A J 6, un deuxième test PCR à Covid-19 est effectué et est toujours négatif.
Mais à J 11, devant l’apparition d’une fièvre avec désaturation, un test PCR est redemandé et se révèle cette fois positif. Le patient est alors immédiatement transféré en chambre individuelle, mis sous oxygénothérapie, antibiothérapie et corticothérapie.
L’angioscanner thoracique atteste d’une atteinte sévère, avec notamment des anomalies parenchymateuses en verre dépoli bi-pulmonaires, l’atteinte étant estimée à plus de 75 %.
L’évolution ne sera pas favorable mais il sera décidé de ne pas faire admettre le patient en unité de soins intensifs en raison de son âge et de son état général.
Il décèdera à J 18 d’une défaillance multi viscérale.
Date supposée de contamination : un critère déterminant du caractère nosocomial ou non1-2
Dans la procédure qui a suivi, la question de reconnaitre ou pas le caractère nosocomial de l’infection du patient par la Covid s’est logiquement posée puisque la responsabilité de l’établissement dépendait du lieu de contamination.
Quelques données sur l’infection à Covid-19 ont été rappelées par les experts, en particulier le fait que la période d’incubation pour cette infection était de 3 à 12 jours, avec une courbe d’aspect gaussien et une médiane entre 5 et 7 jours.
Premiers symptômes lors du séjour
Par conséquent, lorsque les premiers symptômes d’un malade apparaissent lors de son séjour en établissement, le caractère nosocomial de l’infection par la Covid-19 est :
- improbable si le délai de survenue est de 2 jours ou moins,
- peu probable si le délai est de 3 ou 4 jours,
- vraisemblable si le délai est de 5 ou 7 jours,
- certain au-delà de 7 jours.
Premiers symptômes après la sortie
Toujours suivant la cinétique de l’incubation, si les premiers symptômes apparaissent après la sortie de l’établissement, on devra reconnaitre que le caractère nosocomial est :
- certain si le délai est de 2 jours ou moins,
- vraisemblable si le délai est de 3 à 7 jours,
- peu probable si le délai est de 7 à 10 jours,
- improbable si le délai est de plus de 12 jours.
Ces évaluations seront cependant à moduler car il est probable que de nouvelles interrogations surgiront dans l’avenir (en particulier l’incidence de la vaccination, les nouveaux variants, les anticorps monoclonaux en association, etc. ).
Une infection à Covid-19 considérée comme nosocomiale
Dans notre dossier, les experts ont retenu, que l’infection à Covid-19 n’était pas directement liée aux soins mais contractée dans l’établissement de façon certaine, car l’apparition des premiers symptômes avait eu lieu plus de 7 jours après l’admission.
Ils ont également rappelé que cette infection est survenue lors de la deuxième vague Covid, un an après la première vague avec une prédominance du variant anglais et qu’il n’y avait alors pas de traitement ni de vaccin.
En conclusion
Les experts n’ont pas retenu de manquement dans la prise en charge du patient par les différents médecins, ni de la part de l’établissement mais ont conclu au caractère nosocomial de l’infection.
La Commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI), quant à elle, a considéré que l’état antérieur du patient a joué un rôle défavorable dans l’évolution de l’infection à Sars-Cov2 et a participé à la survenue du décès à hauteur de 80 %. Ainsi, l’ONIAM devra indemniser les préjudices en lien avec le décès du patient à hauteur de 20 %.
Références :
1Les Docteurs Gauzit, Bernard et Gachot ainsi que Hubinois et Lienhart - Note de la CNAMed relative à la Covid-19 du 23 juin 2021
2Xin H. et col. The incubation period distribution of coronavirus disease 2019 : a systemaic review and meta-analysis. Clin Infect Dis (2021) ciab501
A découvrir sur le site de La Prévention Médicale un dossier spécial sur Les infections associées aux soins (IAS) ou infections nosocomiales (gestion des risques et cas cliniques)
