Une crise hémorroïdaire atypique ?
Monsieur B, âgé de 20 ans au moment des faits, sans antécédent particulier, est pris en charge par un médecin urgentiste pour douleurs anales évoluant depuis 48 à 72 heures avec constipation, incomplètement soulagées par application locale de crème.
À son arrivée, l’état général est parfaitement conservé. Le médecin ne relève pas de trouble du transit. L’examen anal visuel ne retrouve pas de fissure, ni d’abcès, ni d’hémorroïdes. Il n’y a pas de toucher rectal pour ne pas aggraver les douleurs.
Le médecin urgentiste conclut à une crise hémorroïdaire et le laisse ressortir avec une ordonnance comprenant des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et une crème pour application locale. Il lui demande également de reconsulter un gastro-entérologue pour réévaluation dans les 10 jours.
Deux jours après, le patient est hospitalisé compte tenu d’une aggravation rapide du tableau avec apparition d’un "liquide odorant".
Le scanner réalisé à son admission montre un abcès péri-marginal hémi-circonférentiel postérieur sur plus de cinq centimètres sur probable fistule rompue avec aspect d’emphysème anopérinéal droit diffus. La CRP est élevée et associée à une hyperleucocytose.
Le patient est pris en charge chirurgicalement à plusieurs reprises pour drainer l’abcès.
Selon les experts : une prescription imprudente d’AINS
L’analyse expertale souligne la responsabilité du médecin urgentiste sur plusieurs points.
- D’une part, les experts considèrent que la symptomatologie était compatible avec un abcès de la marge anale dès la première consultation. Cependant, le toucher rectal n’a pas été réalisé pour ne pas aggraver la douleur qui a conduit à retarder le diagnostic.
- D’autre part, ils notent que les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans un contexte d’infection bactérienne aiguë, notamment des tissus mous, doivent faire l’objet d’une attention particulière. Ils sont susceptibles de masquer les signes d’alerte, retardant le diagnostic et la décision de drainage chirurgical. Ils peuvent également favoriser l’extension en profondeur des infections.
Somme toute, les experts concluent que la prise en charge initiale a été réalisée "à l’aveugle" sans investigations suffisantes et que la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens n’était pas justifiée dans ce contexte infectieux en première intention.
Les experts soulignent que l’évolution défavorable était possible même en l’absence d’anti-inflammatoires non stéroïdiens mais que ceux-ci ont favorisé cette extension.
Au total, ils retiennent une responsabilité du médecin à hauteur de 20%, 80% relevant de l’état antérieur.
Enseignements et recommandations
Sur le plan médical :
- Toute douleur anale même non fébrile doit faire évoquer un abcès anal.
- Le drainage précoce reste le traitement de référence.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à éviter en cas d’infection suspectée des tissus mous.
- Une surveillance rapprochée et des consignes écrites sont indispensables.
D’un point de vue médico-légal, il faut :
- tracer précisément l’examen clinique initial (température, état général, recherche de sepsis),
- documenter l’information délivrée au patient,
- justifier explicitement les prescriptions, notamment anti inflammatoires,
- et surtout organiser une réévaluation rapide en cas d’évolution défavorable.
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