Résumé de l'histoire
Deux patientes bénéficient d’une biopsie mammaire devant une masse suspecte. Au laboratoire, une technicienne inverse les étiquettes des deux prélèvements.
La première patiente reçoit un diagnostic de carcinome et bénéficie d’une tumorectomie. L’analyse de la pièce opératoire révèlera pourtant une mastose bénigne : la patiente a été opérée inutilement d’un sein sain.
La seconde patiente reçoit un résultat de biopsie bénin alors que son prélèvement était en réalité porteur d’un carcinome.
L’incohérence n’est identifiée qu’après un délai heureusement court conduisant à une nouvelle biopsie, qui confirme le diagnostic de cancer du sein. La prise en charge chirurgicale est finalement réalisée avec trois mois de retard.
Une seule erreur d’identification a ainsi entraîné deux préjudices distincts : une intervention injustifiée pour la première patiente et un retard diagnostique et thérapeutique pour la seconde, dont les conséquences pronostiques doivent être évaluées individuellement.
Comment éviter qu’un tel événement se reproduise ?
La prévention repose sur plusieurs barrières de sécurité complémentaires :
- Fiabiliser l’identification dès le prélèvement : vérifier l’identité de la patiente à l’aide de deux identifiants fiables et étiqueter chaque contenant immédiatement après le prélèvement, avant de passer à la patiente suivante.
- Assurer une traçabilité continue : garantir la concordance entre le contenant, la demande d’examen, le site anatomique et la latéralité. Toute discordance doit suspendre le processus jusqu’à clarification.
- Vérifier la concordance radio-anatomopathologique : confronter systématiquement le résultat histologique de la resection tumorale à l’image ayant motivé la biopsie. Une histologie bénigne devant une lésion radiologiquement suspecte doit faire rechercher une discordance et conduire à une vérification a postériori.
- Sécuriser la décision opératoire : avant toute intervention, contrôler l’identité de la patiente, le côté, la localisation de la lésion et la cohérence entre l’imagerie, le résultat anatomopathologique et l’indication chirurgicale.
- Réévaluer tout résultat inattendu : une pièce opératoire bénigne après une biopsie concluant à un carcinome doit conduire à une confrontation des données cliniques, radiologiques et histologiques, sans présumer d’emblée d’une erreur.
- Analyser les événements indésirables : déclarer l’incident, reconstituer sa chronologie et rechercher les défaillances organisationnelles afin de mettre en place des mesures correctrices durables.
En conclusion
Cette histoire illustre la gravité potentielle d’une erreur apparemment simple et l’importance d’une approche systémique de la sécurité des soins.
La responsabilité de la prévention ne repose pas sur un seul professionnel, mais sur l’efficacité des contrôles successifs tout au long du circuit du prélèvement.
En sénologie, trois éléments doivent impérativement rester concordants :
- la patiente,
- la lésion biopsiée,
- et le résultat anatomopathologique.
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