Une prise en charge attentive
Au décours d’une hospitalisation en 1985, une jeune femme de 19 ans se voit diagnostiquer une forme sévère de lupus pour laquelle un traitement par antipaludéens de synthèse (Plaquenil®) est introduit.
Son suivi est alors régulier, en particulier sur le plan ophtalmologique. D’autant que l’’évolution est rapidement marquée par une ischémie rétinienne, amenant notamment à la réalisation de plusieurs photocoagulations qui permettront de maintenir sa vision.
En 1993, devenue adulte, la patiente déménage en province. Elle consulte au CHU dans un premier temps, où son suivi est assuré conjointement par un médecin interniste, un dermatologue et un ophtalmologiste. Puis la patiente décide de se faire suivre sur le plan ophtalmologique en libéral par un premier médecin, puis à partir de 1995 par notre sociétaire. Celui-ci n’est, dans un premier temps, pas informé par son confrère de la prescription d’un antipaludéen de synthèse (traitement dont on apprendra qu’il avait été interrompu à l’occasion d’une grossesse).
Une recommandation qui passe mal...
En 1999, du fait d’une récidive d’hémorragie intravitréenne à droite, l’ophtalmologiste lui déconseille fortement la poursuite de la conduite automobile, ce que la patiente a visiblement du mal à accepter et observer. À partir de là, le suivi ophtalmologique devient erratique malgré les relances de son médecin traitant, également sociétaire MACSF, qui ne cesse de rappeler à la patiente l’importance d’un suivi annuel lors des renouvellements de ses ordonnances.
Ainsi, elle n’honore pas le rendez-vous ophtalmologique programmé à 3 mois et ne reconsulte pas avant 2002 pour, cette fois, une baisse majeure de la vision. Elle est en effet passée à 4/10 à droite et 1/10 à gauche, un scotome central étant noté. Le diagnostic tombe comme un couperet : atteinte maculaire bilatérale toxique en rapport avec la prise de l’antipaludéen. Le traitement est aussitôt arrêté mais l’évolution est défavorable, la vision se dégrade et la patiente devient aveugle (moins de 1/10 aux deux yeux avec vision excentrée).
Un long délai de réflexion... et une procédure qui n'en finit pas
La patiente va assigner nos deux sociétaires… en 2018, soit plus de 10 ans après les faits. Elle leur reproche d’être seuls responsables de la survenue de cette complication iatrogène. Un expert ophtalmologiste est désigné. Il reprend alors toute l’histoire clinique et identifie tous les prescripteurs d’antipaludéens.
Il va reprocher :
- au médecin interniste de ne pas avoir rapporté la prise du traitement lors d’un courrier d’adressage à l’ophtalmologiste hospitalier, ne signalant alors que la prise de cortisone en cure… ;
- à notre sociétaire ophtalmologiste, se défendant d’avoir été informé de la prise du traitement antipaludéen par son confrère hospitalier, de ne pas avoir procédé à un champ visuel ou à des examens de la vision des couleurs pendant plusieurs années… ;
- à notre sociétaire généraliste d’avoir renouvelé les prescriptions sans s’assurer du suivi ophtalmologique.
L’expert va retenir un partage de responsabilité entre le CHU et les praticiens libéraux et une perte de chance dite "importante" pour l’absence de surveillance pour la période de 1999 à 2002, soit après plus de 10 ans de traitement.
Nous ferons alors valoir l’indiscipline de la patiente qui, dès son plus jeune âge, avait été parfaitement informée de la nécessité d’examens et d’un suivi très régulier et ne pouvait donc soutenir valablement un quelconque défaut d’information quant à la nécessité de devoir arrêter le traitement en cas d’atteinte visuelle, mais en vain.
En 2026, le tribunal considèrera à son tour que cette argumentation ne pouvait être prise en compte :
- Lorsque son suivi avait commencé, la jeune patiente était accompagnée par ses parents et pouvait donc ne pas avoir compris l’importance d’un suivi ophtalmologique et le lien avec le traitement.
- Aucun des courriers des spécialistes et aucun élément du dossier du généraliste n’attestait de la délivrance d’une information ou d’une mise en garde sur ce point.
Leur responsabilité sera donc retenue, celle de la patiente totalement écartée, le tribunal évaluant la perte de chance qualifiée d’importante à 90%.
Que retenir de cette affaire ?
Comme énoncé en préambule, cette affaire est loin d’être unique. Les médicaments incriminés sont souvent un peu les mêmes et devraient donc attirer l’attention et la vigilance des médecins sollicités : AVK, amiodarone, corticoïdes, lithium, clozapine, vigabratine, neuroleptiques, valproate de sodium, méthotrexate, immunosupresseurs…
La plupart du temps cependant, les médecins mis en cause sont plutôt :
- soit des spécialistes ayant délégué, mais de manière plus ou moins explicite, le suivi des effets indésirables ou la surveillance du traitement au médecin traitant ;
- soit des médecins traitants renouvelant les prescriptions du spécialiste lors du renouvellement d’autres ordonnances, sans plus y prêter attention, méconnaissant parfois de possibles interactions médicamenteuses, voire ignorant la nécessité d’un suivi particulier quand il s’agit de médicaments d’exception.
Dans le cas présent, l’erreur a surtout été pour notre sociétaire généraliste d’accepter le renouvellement réitéré de l’antipaludéen, alors même que la patiente refusait visiblement de voir l’ophtalmologiste. Du fait des risques encourus, il aurait sans doute dû suspendre son renouvellement à l‘acceptation d’une consultation du spécialiste et consigner ce refus dans son dossier, ce qui aurait sans doute permis de le disculper.
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