Patient dément déambulant : prise en charge par l'IDE

Le patient dément déambulant va marcher de manière excessive, répétée tout au long de la journée. En général, selon son état de santé et selon l’appareil locomoteur en particulier, les distances parcourues peuvent permettre au malade hospitalisé de s’éloigner considérablement de l’établissement hôte, et de se perdre.

En France, on parle de déambulation de manière générale.

Les Anglo-Saxons distinguent le « wandering », qui s’apparente à l’errance ou à la déambulation sans but, du « pacing », qui est une marche compulsive.

Ce comportement est apprécié comme un trouble, et ce symptôme psychocomportemental est fréquemment retrouvé chez bon nombre de patients déments.

Lorsque l’on interroge les patients sur les raisons de ces déplacements compulsifs, on peut distinguer plusieurs types de déambulation. La bonne connaissance des raisons de ces déplacements permet d’adapter la surveillance à organiser autour d’eux :

• errance avec un but précis, à la recherche de quelque chose (lieu spécifique, domicile…) ou de quelqu’un (mère, père, enfant…),
• errance sans but, avec un désir de fuite, de l’institution dans laquelle ils sont pris en charge ou de leur domicile, objectivant la non reconnaissance de ce lieu de vie,
• errance exploratoire pour les curieux qui partent examiner les locaux dans lesquels ils se trouvent : ils ouvrent les portes, observent les objets présents, regardent le contenu des placards,
• errance compulsive : rien ne les arrête, ils marchent de manière linéaire et peuvent aller jusqu’à l’épuisement. Ce type de déambulation signe souvent des démences sévères,
• errance nocturne associée à des troubles du sommeil, et peut être associée à toute autre activité (habillage, prise de repas…).

Une déambulation non contrôlée peut générer des dangers, que le patient dément déambulant soit à domicile ou en institution. Une supervision quasi constante est nécessaire, et souvent synonyme d’angoisse et de stress pour les soignants. La crainte d’être tenu responsable lorsqu’un incident ou accident se produit est grande.

Les risques de chute augmentent avec l’évolution de la maladie, et les complications traumatologiques sont fréquentes.

Certains patients ne prennent plus le temps de s’assoir pour se restaurer, accentuant de fait les risques de malnutrition.

Les fugues, événements très anxiogènes pour les soignants, mobilisent des ressources humaines pour retrouver les malades dans l’institution.

On peut néanmoins recenser des aspects positifs de la déambulation :

• elle peut faciliter les interactions sociales,
• elle peut également maintenir un bon niveau d’activité physique, et donc préserver la fonction locomotrice,
• elle peut également stimuler l’appétit,
• elle peut, pour la déambulation diurne, favoriser le sommeil la nuit.

Réfléchir en équipe sur des attitudes soignantes comportementales pour s’adapter au patient

• limitation des contentions, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, contentions qui sont souvent inadaptées et peuvent majorer le sentiment de perte de liberté,
• limitation des contraintes et interdits,
• adaptation des repas avec des aliments à manger debout,
• accompagner le malade en « fuguant » avec lui et en transformant la fugue en promenade.

Adapter les locaux d’accueil des patients pour diminuer les risques d’accidents et mieux maîtriser les fugues

• rendre l’environnement apaisant pour générer moins d’anxiété,
• aménager les parcours de promenade internes ou externes en plaçant des éléments de stimulation (photos, revues, sièges…),
• sécuriser les espaces dangereux : locaux déchets, salles de soins, armoires à pharmacie…,
• sécuriser les issues par l’installation de digicodes par exemple.

Plusieurs mesures « anti fugue » existent :

1. le port de bracelet de détection qui déclenche une alarme lors du passage d’un portique,
2. la vidéosurveillance qui impacte également le quotidien des équipes soignantes,
3. les systèmes de géolocalisation permettant de retrouver le patient très rapidement.

Néanmoins, ces différentes mesures questionnent sur le plan éthique et il convient de réfléchir collectivement sur les solutions à retenir, en impliquant les proches des patients ou les représentants des usagers.

En première intention

Chaque soignant sait qu’il conviendra de chercher à proximité immédiate du service d’accueil du patient dément déambulant : tout membre de l’équipe soignante mobilisable participera à cette quête, et le service sécurité de l’établissement sera mis à contribution.

A défaut d’un résultat positif

Il conviendra de prévenir le cadre de garde et/ou l’administrateur de garde.

Un signalement sera fait le plus rapidement possible aux Forces de l’Ordre (Police en zone urbaine, Gendarmerie en zone rurale), car les équipes soignantes ne peuvent pas être sollicitées pour participer aux recherches à l’extérieur de l’institution.

Les membres de la famille seront également prévenus et un point régulier sera fait avec eux jusqu’au retour du patient dément déambulant dans le service.

Le signalement

Tout comme la thématique des « chutes de patient », la fugue sera déclarée systématiquement par le biais du système de signalement des Evénements Indésirables de la structure de soins. Cela permettra de recenser de la manière la plus exhaustive possible les fugues constatées et de prévoir, si le nombre le justifie, l’installation d’un système « anti-fugue ». En effet, les ressources mobilisées pour retrouver le patient en errance sont toujours importantes et souvent au détriment des soins d’autres patients.

Bibliographie et pour aller plus loin :

> Recommandations de bonne pratique : Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs – Mai 2009

> Le libre choix du patient dément en institution