La clause de conscience des médecins en 5 questions

Le 11.11.2018 par Margaux DIMA, Juriste
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La clause de conscience des médecins

La clause de conscience reconnue aux médecins est la faculté de refuser de pratiquer un acte médical ou de concourir à un acte qui, bien qu’autorisé par la loi, est contraire à leurs convictions personnelles ou professionnelles. Elle a récemment fait l’objet de débats lors des discussions sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé (loi du 26 janvier 2016).

Retour sur les contours et les limites de la clause de conscience des médecins.

Qu'est-ce que la clause de conscience ?

Cette notion a été introduite par la loi « Veil » du 17 janvier 1975 sur l’interruption volontaire de grossesse, qui évoque pour la première fois, sous conditions, la possibilité pour un médecin de refuser de réaliser une IVG.

La clause de conscience est également visée dans le code de la santé publique, à l’article R.4127-47 (article 47 du code de déontologie médicale). Cet article pose le principe selon lequel tout médecin peut refuser de prendre en charge un patient, sans avoir en donner les motifs :

« (…) Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ».

Un rapport du CNOM du 16 décembre 2011 indique que la clause de conscience, « c’est, sauf urgence pour le médecin, le droit de refuser la réalisation d’un acte médical pourtant autorisé par la loi mais qu’il estimerait contraire à ses propres convictions personnelles, professionnelles ou éthiques ».

En février 2016, l’Observatoire de la laïcité, dans un guide « Laïcité et gestion du fait religieux dans les établissements publics de santé » est également revenu sur cette notion en reprenant la définition donnée par le CNOM en 2011. L’Observatoire estime ainsi que la clause de conscience, incluse dans la notion plus large de liberté de conscience, constitue un droit pour tout médecin de refuser, sauf urgence vitale, de pratiquer un acte demandé ou nécessité par des conditions particulières qu’il estimerait contraire à ses propres convictions personnelles ou professionnelles.

Toutefois, si le médecin peut refuser de réaliser un acte médical qui heurte ses croyances ou ses valeurs, ce « droit à dire non » est accompagné de devoirs complémentaires devant impérativement être respectés.

Dans quelles situations un médecin peut-il refuser de donner des soins à un patient en raison de convictions personnelles ou professionnelles ?

La clause de conscience a surtout vocation à s’appliquer aux actes médicaux non thérapeutiques susceptibles d’entraîner une atteinte à l’intégrité ou à la dignité humaine. Sont également principalement visés les actes qui peuvent heurter les convictions de chacun, notamment religieuses (mais pas seulement) du professionnel de santé.

Le principe de la possibilité d’un refus de soins par le médecin est clairement établi dans trois situations dans le code de la santé publique :

  • Le refus de stérilisation

« Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l’intéressé de son refus dès la première consultation. » (article L.2123-1 du code de la santé publique)

  • L’interruption volontaire de grossesse

« Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l’article L.2212-2. » (article L.2212-8 du code de la santé publique)

« Un médecin ne peut pratiquer une interruption volontaire de grossesse que dans les cas et les conditions prévus par la loi ; il est toujours libre de s’y refuser et doit en informer l’intéressée dans les conditions et délais prévus par la loi. » (article R.4127-18 du code de la santé publique)

S’agissant de l’interruption volontaire de grossesse, il est à noter que lors de l’examen du projet de loi de modernisation de notre système de santé, des députés ont déposé un amendement visant à supprimer la clause de conscience.

Le CNOM et le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) se sont vivement opposés à la suppression de cette clause en rappelant notamment qu’il s’agissait d’une disposition fondamentale prévue par le code de la santé publique et par le code de déontologie médicale.

Renforçant cette position, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, a également émis un avis défavorable. Ce qui a conduit les députés à accepter de retirer leur amendement.

  • La recherche sur l’embryon

« (…) aucun médecin ou auxiliaire médical n’est tenu de participer à quelque titre que ce soit aux recherches sur des embryons ou sur des cellules souches embryonnaires autorisées en application de l’article L.2151-5. » (article L.2151-7-1 du code de la santé publique)

Toutefois, il existe de nombreuses autres circonstances dans lesquelles un médecin peut refuser de réaliser des soins pour convictions professionnelles ou personnelles, tels que par exemple en matière de procréation médicalement assistée, don d’organes ou encore fin de vie.

Quelles sont les obligations que doit respecter le médecin qui invoque sa clause de conscience ?

  • Le médecin ne peut invoquer sa clause de conscience s’il existe une urgence vitale pour le patient. A défaut, le médecin pourra être poursuivi, pénalement, pour non assistance à personnel en péril Cette infraction est prévue par l’article 223-6, alinéa 2 du code pénal : « (…) Sera puni des mêmes peines [cinq ans d’emprisonnement et 75.000 € d’amende] quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour un tiers, il pouvait lui prêter soit par une action personnelle, soit en provoquant un secours ».
  • Le patient doit être clairement informé de ce refus très rapidement, dès la première consultation. Le médecin doit également l’orienter vers un autre professionnel de santé susceptible de le prendre en charge. En effet, le médecin doit à son patient une « information claire, loyale et appropriée » (article R.4127-35 du code de la santé publique). S’il ne souhaite pas intervenir auprès du patient, il doit donc lui donner les informations, les conseils et les moyens lui permettant d’obtenir une prise en charge adaptée. A cet égard, il est conseillé au médecin de consigner dans le dossier médical du patient que ce dernier a été informé du refus de soins et qu’il a bien été orienté vers un confrère susceptible d’intervenir.
  • Le refus du médecin de donner des soins à un patient ne doit pas pouvoir être interprété comme une éventuelle « discrimination » ou un « abus ». L’article R.4127-7 du code de la santé publique (article 7 du code de déontologie médicale) indique, en effet, que « Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances (…) ». En ce sens, il semble important pour le médecin d’expliquer clairement pourquoi il refuse de réaliser, au nom de ses convictions, un acte pour ne pas donner le sentiment au patient que le motif du refus est discriminatoire.

Quelle est la position du Conseil de l’Europe sur la clause de conscience ?

En 2010, suite à une alerte de différentes associations sur les difficultés d’accès à la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse dans plusieurs pays européens, l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe a été amenée à se prononcer sur la clause de conscience pour les professionnels de santé. 

Un premier projet de résolution, intitulé « accès des femmes à des soins médicaux légaux : problème du recours non réglementé à l’objection de conscience » a été soumis à son examen.

Cette résolution remettait en cause les fondements même de la clause de conscience des professionnels de santé. L’Assemblée parlementaire reconnaissait le droit d’un individu à l’objection de conscience vis-à-vis d’un acte médical donné mais estimait que l’invocation croissante de cette clause par les professionnels de santé, pratique non suffisamment réglementée, rendait difficile « l’accès aux services de santé reproductive » dans de nombreux Etats membres du Conseil de l’Europe.

Ainsi, elle soulignait la nécessité « d’établir un équilibre entre l’objection de conscience d’un individu qui refuse d’accomplir un acte médical donné d’une part, et la responsabilité professionnelle et le droit de chaque patient à recevoir un traitement légal dans un délai approprié, d’autre part ».

Dans les suites de ce projet, en France, le CNOM a réagi dans un communiqué en date du 7 octobre 2010 intitulé « Menace sur la clause de conscience des médecins : alerte du CNOM » en rappelant son souci du maintien de la liberté de conscience pour tout médecin.

Le même jour, l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe a finalement adopté une résolution 1763 intitulée « Le droit à l’objection de conscience dans le cadre des soins médicaux légaux » qui réaffirme la légitimité de la clause de conscience.

Elle indique notamment que « Nul hôpital, établissement ou personne ne peut faire l’objet de pressions, être tenu responsable ou subir des discriminations d’aucune sorte pour son refus de réaliser, d’accueillir ou d’assister un avortement, une fausse couche provoquée ou une euthanasie, ou de s’y soumettre, ni pour son refus d’accomplir toute intervention visant à provoquer la mort d’un fœtus ou d’un embryon humain, quelles qu’en soient les raisons. »

L’Assemblée parlementaire invite ainsi les Etats à réglementer cette pratique qualifiée « d’objection de conscience » pour garantir le droit de tout patient à recevoir des soins dans un délai approprié.

Un médecin, responsable d’un service de maternité publique, peut-il refuser de procéder à une interruption volontaire de grossesse sur une patiente au nom de ses convictions religieuses ?

La faculté offerte au médecin de refuser de réaliser une interruption volontaire de grossesse (articles L.2212-8 du code de la santé publique et R.4127-18 du code de la santé publique) ne doit pas constituer un obstacle à la réalisation de l’interruption de grossesse dans le service.

La loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception a supprimé une disposition de l’ancien article L.2212-8 du code de la santé publique qui reconnaissait aux chefs de services des établissements de santé publics la possibilité de s’opposer à ce que des interruptions volontaires de grossesse soient réalisées dans leur service.

Le Conseil constitutionnel, saisi par des parlementaires, s’est prononcé sur ce point particulier. Par une décision n°2001-446 DC du 27 juin 2001, il considère que la nouvelle rédaction de l’article L.2212-8 du code de la santé publique ne porte pas atteinte au principe constitutionnel de liberté de conscience, ni à aucune autre règle de valeur constitutionnelle.

Pour autant, le Conseil constitutionnel précise que « si le chef de service d'un établissement public de santé ne peut, en application de la disposition contestée, s'opposer à ce que des interruptions volontaires de grossesse soient effectuées dans son service, il conserve, en application des dispositions précitées du code de la santé publique, le droit de ne pas en pratiquer lui-même ; qu'est ainsi sauvegardée sa liberté, laquelle relève de sa conscience personnelle et ne saurait s'exercer aux dépens de celle des autres médecins et membres du personnel hospitalier qui travaillent dans son service (…) ».

Ainsi, le chef de service a le droit de refuser de réaliser personnellement une interruption volontaire de grossesse mais il ne peut imposer ses propres convictions personnelles et professionnelles à l’ensemble de son service.

A noter, par ailleurs, qu’un établissement de santé privé a la possibilité de refuser que des interruptions volontaires de grossesse soient réalisées dans ses locaux. Ce principe est posé par l’article L.2212-8, alinéa 3 du code de la santé publique.

Cependant, il existe des exceptions à ce principe. En effet, si l’établissement est d’intérêt collectif et participe à l’exécution d’une mission de service public ou s’il a conclu un contrat de concession alors son refus n’est valable que si d’autres établissements sont en mesure de répondre aux besoins locaux.

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