Refus de soins discriminatoire et conciliation : la CNAM apporte des précisions

Des précisions sur la notion de refus de soins discriminatoire

Le décret du 2 octobre 2020 a introduit dans le code de la santé publique la définition du refus de soins discriminatoire. Mais il s’agit d’une définition générale, que la circulaire CNAM n°36/2020 du 18 décembre 2020 vient préciser en indiquant que :

En illustration, la circulaire apporte plusieurs précisions sur les cas concrets qui peuvent se présenter. Sont ainsi considérés comme pouvant constituer des refus de soins discriminatoires :

Les pratiques qui contribuent à entraver l'accès au professionnel de santé

• Orientation répétée ou abusive du patient vers un autre professionnel de santé.
• Fixation d'une date de rendez-vous manifestement tardive au vu des délais habituels et de la pathologie en cause.

Les procédés visant à dresser des obstacles financiers d'accès aux soins

• Non-respect des tarifs opposables pour les bénéficiaires de protection complémentaire.
• Non-respect des limitations d'honoraires ou des plafonds tarifaires.
• Refus d'application du tiers payant.
• Refus de délivrer un devis lorsqu'il est obligatoire.

Des précisions quant aux professionnels concernés par la procédure de conciliation

La circulaire précise que la procédure de conciliation ne s’applique pas à tous les professionnels de santé, mais uniquement aux plaintes engagées contre ceux qui relèvent d’un Ordre professionnel.

Les plaintes dirigées à l'encontre des professions qui n'en relèvent pas sont traitées dans le cadre de la procédure de médiation des Caisses Primaires d'Assurances Maladie.

Des précisions sur la procédure de conciliation

La circulaire, reprenant les dispositions du décret du 2 octobre 2020, en précise plusieurs points importants sur la procédure de conciliation :

• Elle n'est pas applicable lorsque le professionnel se trouve en situation de récidive, c'est-à-dire qu'il a fait l'objet, dans les 6 années précédentes, d'une sanction définitive (par son Ordre professionnel ou par la caisse) pour refus de soins discriminatoire.
• Il n'est pas nécessaire que la personne s'estimant victime d'un refus de soins discriminatoire porte expressément plainte : il existe un formulaire de plainte, mis à disposition sur le site ameli.fr, mais son utilisation, bien que recommandée, n'est pas obligatoire pour valider la saisine de l'Ordre ou de la caisse.

Des précisions sur l'articulation entre conciliation médiation

Avant la mise en place du dispositif de conciliation par le décret du 2 octobre 2020, il existait une procédure de médiation, qui permettait de faire examiner les refus de soins discriminatoire par le médiateur de l’Assurance Maladie.

La circulaire précise que cette procédure ne disparaît pas. Elle subsiste, en complément de la procédure de conciliation et en s’articulant avec elle.