Arthrose du genou : que penser du traitement par injection d'acide hyaluronique ?

Le 08.03.2016 par Agnès ULMANN, Rhumatologue conseil, Comité Médical, MACSF
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Arthrose du genou

Traitement fréquemment utilisé en seconde intention pour soigner l’arthrose du genou, l’injection d’acide hyaluronique voit sa pertinence régulièrement remise en cause. Après avoir rappelé en quoi elle consiste, le Docteur Agnès ULMANN nous invite à comparer les bénéfices constatés en pratique au regard des risques identifiés de ce traitement.

Une alternative intéressante

L’acide hyaluronique en injection intra articulaire dans l’arthrose est une option thérapeutique utilisée depuis des années, essentiellement dans le traitement de la gonarthrose.

La base théorique du traitement repose sur la présence de hyaluronate dans l’articulation, polysaccharide fait de séquences répétitives d’acide hyaluronique et de glucosamine, composant naturel du cartilage et du liquide synovial, contenu dans les quelque 2 ml de liquide synovial à une concentration de 2.5 à 4.0 mg/ml. Il possède des propriétés rhéologiques permettant de lubrifier et d’absorber les chocs. En cas d’arthrose, il est dépolymérisé, a un taux abaissé, et sa demi-vie est diminuée d’environ un facteur 2, passant de 20 heures à environ 11 heures, ce qui réduit la viscoélasticité du liquide synovial.

Il a donc été proposé d’injecter de l’acide hyaluronique dans l’articulation pour améliorer la qualité du liquide articulaire, afin de permettre une bonne lubrification intra articulaire qui améliorerait ses propriétés viscoélastiques. Ainsi est né le concept de viscosupplémentation.

L’effet thérapeutique obtenu se ferait par l’association de différentes actions thérapeutiques : fixation aux récepteurs spécifiques de l’acide hyaluronique sur les cellules articulaires, effet sur des médiateurs de l’inflammation et sur la production endogène d’acide hyaluronique par les synoviocytes et les fibroblastes, qui pourraient expliquer un effet rémanent, mécanismes établis in vivo et in vitro.

Une efficacité qui reste à démontrer

A partir de cette proposition séduisante, des produits ont été développés par différents laboratoires pharmaceutiques qui ont mis en place des études pour obtenir une autorisation de commercialisation, pour la plupart en tant que dispositif médical, les exigences pour valider leur effet thérapeutique et le marquage CE étant moins contraignantes. Ces produits ont une large diffusion mondiale, mais avec les mêmes questions in fine concernant leur efficacité. Un seul de ces produits est un médicament disposant d’une AMM (autorisation de mise sur le marché).

Remplacer un produit déficient va-t-il améliorer un état aussi complexe que l’arthrose ? Un produit labile va-t-il permettre l’amélioration toujours décalée dans le temps de plusieurs semaines ? Sur le plan clinique, peut-on prouver l’efficacité sur les deux points d’intérêt que sont la douleur et la dégradation articulaire ?

Les études d’efficacité sont le fait de chaque laboratoire : études à effectifs variables, parfois contre placebo, ou infiltration de corticoïdes, ou AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), parfois en double aveugle, ou études de non infériorité par rapport à un produit déjà existant, avec des durées d’évaluation de l’efficacité le plus souvent limitées (de quelques semaines à six mois).

Nous disposons en France d’une dizaine de spécialités différentes.

Plusieurs méta-analyses regroupent des études de produits différents. Un effet classe est revendiqué malgré des différences importantes quant à l’acide hyaluronique injecté :

  • son origine – produit synthétisé par fermentation bactériologique ou extrait de tissus animaux ;
  • son poids moléculaire, sa demi-vie ;
  • des protocoles cliniques différents, tant par le nombre d’injections que le volume et la concentration.

De ces études, il ressort, au mieux, une efficacité possible mais modeste, d’environ 1 sur 10 sur l’échelle analogique de la douleur.

Il n’en reste pas moins que diverses sociétés savantes européennes recommandent ce type de traitement après échec des mesures simples non pharmacologiques, des traitements antalgiques, puis des AINS.

En pratique

  • Des patients satisfaits

Sur un plan pratique, on considère l’efficacité retardée, attendue en règle générale 2 à 3 mois après les injections, à la différence des injections intra articulaires de corticoïdes dont l’effet anti-inflammatoire est très rapide. Cela étant, des patients en sont immédiatement très satisfaits, ce qui ne fait que rappeler l’importance de l’effet placebo dans le traitement des douleurs.

L’effet retardé de plusieurs semaines imposerait bien évidemment une comparaison sur un même échantillon de patients avec des injections placebo. Cette comparaison permettrait de faire la part de l’évolution naturelle des poussées d’arthrose du genou.

Cependant, comme beaucoup de patients sont très satisfaits du traitement, de nombreux praticiens ne contestent pas les possibilités offertes par un tel traitement, même sans preuve objective.

  • Des effets secondaires limités

Les effets secondaires sont sans gravité, en faveur du produit, même s’ils ont été discutés.

Des réactions inflammatoires transitoires sont possibles, connues dès les études initiale. Elles n’impliquent qu’un glaçage et un traitement symptomatique et disparaissent rapidement. Elles sont sans doute un peu plus fréquentes avec les formes réticulées en gel que linéaires solubles. Comme lors de toute infiltration intra articulaire, un sepsis est possible, ce qui implique de prendre les précautions habituelles pour l’éviter et de l’envisager par principe après toute évolution anormale sans privilégier l’hypothèse d’une réaction inflammatoire.

  • Les indications

Le remboursement à hauteur de 65 % concerne une seule indication, à savoir la gonarthrose après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux AINS, sous réserve que la prescription et la réalisation soient effectuées exclusivement par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation, et ce dans la limite de 3 injections par an et par genou.

On considère comme indication à privilégier les arthroses modérées, à ponctionner en cas d’épanchement.

Un sujet controversé

En 2012, l’émoi a été grand concernant un possible arrêt de remboursement. Un article repris dans la revue Prescrire, à la suite d’une méta-analyse, a rapporté des effets indésirables graves, mais dans des études qui seront ensuite reconnues comme manquant gravement d’évaluation en termes d’imputabilité.

Le 24 février 2014, la HAS est revenue sur l’avis défavorable de la CNEDIMTS, Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Une réévaluation de l’intérêt médical et économique de ce traitement est en cours et les premiers résultats portant sur les six produits étudiés en 2015 sont sévères, retenant un service médical rendu (SMR) insuffisant.

D’autres articulations ont été l’objet ou sont l’objet de traitements selon les indications des divers dispositifs, avec des protocoles très variés. Des produits sont commercialisés spécialement pour de petites articulations ou, au contraire, pour la hanche, ou encore pour le genou en une seule injection.

Comment expliquer le succès remporté par ce type de traitement ?

Certes l’efficacité est sans doute modeste, mais ce traitement est appréciable dans une pathologie chronique comme l’arthrose dont la gravité n’impose pas obligatoirement à terme un geste chirurgical avec ses propres indications et ses risques.

La viscosupplémentation, en apportant une sensation de soulagement certes retardée et dans une pathologie évoluant par crise, représente un espoir de traitement possible. Cela est d’autant plus vrai que les possibilités de traitements diminuent, que le remboursement des médicaments dits « de fond » dans l’arthrose n’est plus que de 15 %, que les antalgiques de niveau 1, même à dose correcte, sont souvent insuffisamment efficaces ou mal tolérés pour les autres, et que les AINS ne sont pas sans risque chez des patient âgés, notamment sur le plan rénal, avec des problèmes de co-prescription. La possibilité de ce traitement bien toléré est pragmatiquement intéressante et apporte un espoir hormis les classiques conseils non pharmacologiques, plus valorisant pour beaucoup de praticiens que de conseiller une perte de poids, une canne, un entretien musculaire et des orthèses.

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