Carnet de santé, fiche médicale : quelles obligations pour le médecin ?

L’article L 2132- 1 du code de la santé publique prévoit que lors de la déclaration de naissance, il est délivré gratuitement pour tout enfant un carnet de santé.

Le texte poursuit : sont mentionnés obligatoirement les résultats des examens médicaux prévus aux articles L. 2132-2 et L. 2132-2-1 et doivent être notées, au fur et à mesure, toutes les constatations importantes concernant la santé de l'enfant.

Il en découle que les parents présentent le carnet de santé au médecin qui suit leur enfant, qui le complète.

Cependant le médecin a ,de plus, l’obligation déontologique de tenir pour chaque patient un dossier professionnel - papier ou informatique - qui correspond à une fiche d’observation (article 45 et 46 du Code de déontologie médicale - articles R.4127-45 et R.4127-46 du Code de la santé publique). Ce dossier comporte les éléments actualisés concernant les décisions diagnostiques et thérapeutiques et les soins dispensés.

Ces fiches ou dossiers doivent être conservées dans des conditions garantissant leur confidentialité et sont accessibles au patient s’il en fait la demande.

L’article 45 du code de déontologie renvoie à l’article R.4127-45 du code de la santé publique.

Le conseil de l’ordre risque donc de sanctionner la non tenue d’un dossier médical et cela a bien été le cas dans plusieurs affaires dont nous avons eu à connaître.

Dans un dossier où le médecin ne tenait pas de fiche d'observation pour ses patients mineurs, détenteurs d'un carnet de santé ,le conseil de l ordre a considéré que le carnet, qui est détenu par le seul patient, ne pouvait tenir lieu de fiche personnelle du patient, laquelle est conservée sous la responsabilité du médecin. Il a retenu une abstention fautive qui justifiait le prononcé d'une sanction.

Dans une autre affaire le conseil de l ordre a également sanctionné un médecin généraliste pour ne pas avoir tenu de dossier médical, considérant le report sur le carnet de santé comme insuffisant et ce d’autant plus que le médecin avait reconnu que les parents ne l apportaient pas à tous les rendez vous.

Le conseil de l’ordre a considéré que le carnet de santé n’offrait pas de garanties en matière de protection du secret médical et avait un objet spécifique distinct du dossier médical.

Il a conclu qu’ainsi « de façon générale la tenue d’un dossier médical s’imposait en toute hypothèse pour toute consultation » quand bien même l’enfant était suivi en secteur hospitalier et par un médecin pédiatre. 

Le médecin a été sanctionné pour avoir manqué à son obligation de tenue d’un dossier médical personnel.

Le dossier médical est un outil technique permettant un suivi cohérent, de qualité et personnalisé mais c’est aussi un outil juridique en cas de mise en cause de la responsabilité du médecin.

Le dossier médical peut témoigner de la qualité et de la fréquence du suivi du patient et grandement faciliter la défense du médecin en cas de mise en cause de sa responsabilité dans le cadre d’une expertise.

Les médecins experts sont sensibles à la qualité de la tenue du dossier et l’absence de tenue d’un dossier médical sera un élément défavorable.

Le médecin, dans ce cas, sera tributaire de la bonne volonté des parents du patient puisque si ceux ne présentent pas le carnet de santé de l’enfant il ne pourra pas témoigner de la qualité de sa prise en charge.

Ainsi un médecin avait pour habitude de pas tenir de dossier médical et il remettait aux parents une fiche détachable à intégrer dans le carnet de santé quand ceux-ci l oubliaient.

Il n’a donc pu produire aucun dossier médical pour sa défense à l’occasion d’une expertise judiciaire.

Si les parents n’avaient pas produit le carnet de santé sa défense aurait été délicate.

Il est indispensable qu’un dossier médical soit tenu pour chaque patient quand bien même le médecin complète le carnet de santé.

La perte du dossier médical a été sanctionnée par la Cour d’appel de PARIS dans une décision du 6 mai 2016 N° 14/15881 ; si cette décision a rejeté la demande d’indemnisation de la patiente elle a condamné la clinique et le chirurgien à verser à la patiente une somme de 5000€ à titre de dommages et intérêts au titre du préjudice moral découlant de la perte de son dossier médical.

La sanction peut consister aussi en une fraction du préjudice subi : la perte du dossier médical a été sanctionnée par la COUR APPEL DE TOULOUSE dans un arrêt du 17/04/2001 comme ayant fait perdre au patient une chance de gagner son procès.

Cette décision, certes, concernait un établissement mais elle aurait tout aussi bien pu concerner un professionnel de santé.