Infection nosocomiale en chirurgie orthopédique

• Pourquoi le chirurgien orthopédiste est-il attrait à la cause dans une infection nosocomiale ?
• Quelles sont les nouvelles recommandations en antibioprophylaxie ?
• Comment prévenir l'infection ?

Voici les réponses du Dr Nicolas Chanzy, chirurgien orthopédiste conseil à la MACSF.

D’un point de vue médical strict, la prévention de l’infection nosocomiale, en particulier dans la chirurgie prothétique, obéit à certaines règles médicales qui sont les suivantes :

• La recherche de foyer infectieux préopératoire (dentaire en particulier, l’ECBU fait à ce jour encore débat).
• L’équilibration du diabète.
• Un amaigrissement préalable du patient à l’intervention si celui-ci présente une obésité majeure (IMC>35).
• Un arrêt du tabac qui se doit d’être conseillé, voire même ordonné à son patient.
• En préopératoire immédiat, naturellement, une préparation cutanée obéissant aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et une antibioprophylaxie injectée 30 minutes avant l’incision chirurgicale doit être réalisée sans omettre qu’en cas d’obésité avec un IMC supérieur à 35, la dose d’antibiotique doit être multipliée par deux. On rappellera que cette antibioprophylaxie est sous la responsabilité partagée du chirurgien et de l’anesthésiste sauf protocole écrit et validé par le CLIN au sein de l’établissement.

D’un point de vue médico-légal, l’information concernant le risque infectieux doit clairement être explicitée au patient.

L’abord de ce sujet tabou est pourtant relativement facile, à savoir qu’il convient d’expliquer aux patients qu’il y a un taux incompressible d’infection nosocomiale au décours d’une chirurgie prothétique de l’ordre de 1 %, qui est prévenu et diminué au maximum en prenant en considération les éléments de prévention primaires sus-cités.

Naturellement, cette complication hélas fréquente en chirurgie orthopédique doit être notifiée noir sur blanc sur le consentement éclairé signé par le patient avant intervention.

La prise en charge d’une infection nosocomiale est à la fois simple et difficile. Elle obéit à certaines règles qu’il ne faut pas non plus transgresser.

Les infections aiguës précoces

Concernant les infections aiguës précoces, à moins d’un mois de la chirurgie, il faut :

• Réagir en acceptant la complication infectieuse sans "faire la politique de l’autruche" et reconvoquer le patient tous les deux jours pour contrôler l’état cutané. Une intervention chirurgicale s’impose dans les plus brefs délais.
• Réfléchir, oui, mais ne pas réfléchir seul. Il faut se rapprocher d’un infectiologue et d’un CRIOA afin d’avoir la conduite médicale à tenir en termes de prescription d’antibiothérapie postopératoire probabiliste et secondairement l’antibiothérapie la plus adaptée possible à réception de l’antibiogramme.
• Avertir enfin son patient. Il n’est pas rare en expertise que le patient ne comprenne que plusieurs mois après, ou parfois même uniquement lors de la demande de son dossier médical, qu’il a contracté une infection nosocomiale avec le fameux légendaire staphylococcus aureus qui fait la joie des journalistes !

Les infections chroniques

Dans les infections chroniques, en pratique libérale il faut savoir "passer la main" et adresser son patient à un centre de référence en matière d’infection ostéo-articulaire.

Cependant, cette passation de pouvoir doit se faire en restant proche du patient, en prenant régulièrement de ses nouvelles, en passant le voir au CHU.

Les patients sont des humains comme nous chirurgiens. Nous acceptons les erreurs, les complications, les maladresses dont nous sommes victimes dans la vie courante dès lors que le ou les responsables font leur mea culpa. Il en est de même pour les patients qui, lorsqu’ils sont adressés dans un autre établissement de santé, se considèrent comme abandonnés par le chirurgien qui "méprise" leurs cas.

Un contact permanent avec son patient évite dans de nombreux cas une procédure judiciaire ou CCI ayant souvent pour but de connaître la vérité ou de voir reconnaître les torts des acteurs de santé (car si c’est la recherche de bénéfices, on n’y échappe pas !)