Un historique sur la pratique avancée
C’est la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, avec l’article 119, qui pose le principe de la pratique avancée en France.
Les auxiliaires médicaux relevant de la pratique avancée peuvent exercer :
- En ambulatoire :
- Au sein d’une équipe de soins primaires coordonnés par le médecin (par exemple maison ou centre de santé) ou de l’équipe de soins d’un centre médical du service de santé des armées coordonné par un médecin des armées.
- En assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires.
- En établissement de santé, en établissement médico-social ou dans un hôpital des armées, au sein d’une équipe coordonnée par un médecin.
Cet article de loi prévoit également qu’un décret, pris après avis de l’Académie nationale de médecine et des représentants des professionnels de santé concernés, définira les domaines d’intervention en pratique avancée et devra comporter :
- les activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ;
- les actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et paraclinique ;
- des prescriptions des produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.
Ce cursus de deux ans comprend une première année en tronc commun permettant de poser les bases de l’exercice en pratique avancée, et d’une deuxième année centrée sur les enseignements en lien avec la mention choisie.
Un premier décret d’application de cette loi (n° 2018-629 du 18 juillet 2018) encadre ce nouvel exercice infirmier.
Dans ce décret, l’IPA peut exercer dans 3 domaines :
- les pathologies chroniques stabilisées (prévention et polypathologies chroniques stabilisées),
- l’oncologie et l’hémato-oncologie,
- la maladie rénale chronique, la dialyse, la transplantation rénale.
Un second décret n° 2019-835 du 12 août 2019 l’étend à un quatrième domaine :
- la psychiatrie,
- la santé mentale.
Un troisième décret n° 2021-1384 du 25 octobre 2021 considère un cinquième domaine à la pratique avancée :
- les urgences.
Un quatrième décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025 autorise :
- un accès direct aux infirmiers en pratique avancée, ainsi qu’aux prescriptions initiales.
Ce texte a reçu un avis favorable du Haut Conseil des Professions Paramédicales et de la Haute Autorité de Santé.
Plusieurs préalables pour ce domaine "urgences"
- Le cadre réglementaire précisé qu’un IPA dans le contexte des "Urgences, à la condition que cette activité soit exercée par un établissement de santé disposant d’une autorisation de soins de médecine d’urgence donnée en application de l’article R. 6123-1".
- Avec l’abrogation de l’article R. 4301-4 du Code de la Santé Publique qui imposait de manière générale qu’un protocole d’organisation soit établi afin de déterminer les règles de fonctionnement dans le cadre du travail en équipe entre le ou les médecins et le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée, le décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025 précise maintenant que l’infirmier en pratique avancée aux urgences peut prendre directement en charge des patients dont les motifs de recours ou les situations cliniques sont définis par arrêté (en attente de publication), établir des conclusions cliniques sous réserve qu’un médecin de la structure des urgences intervienne au cours de la prise en charge.
- L’article R. 4301-5 indique que "lorsque l’infirmier exerçant en pratique avancée constate une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétences", il adresse le patient au médecin de la structure des urgences.
Des actes techniques spécifiques
L’arrêté du 11 mars 2022, modifiant les annexes de l’arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l’exercice infirmier en pratique avancée en application de l’article R. 4301-3 du Code de la Santé Publique, précise la liste des actes techniques pouvant être effectués sans prescription médicale.
L’IPA "urgences" peut réaliser :
- Test à la trinitrine ;
- Recueil du signal et des images en échographie à l’aide de la technique "FAST" ;
- Pose de cathéter intra-osseux, veineux profond (type "Désilet"), de pression artérielle sanglante ;
- Pose d’une oxygénothérapie haut débit, d’une ventilation non invasive ;
- Pose d’une canule oropharyngée, d’un masque oropharyngé, mise en place d’un dispositif de ventilation sans laryngoscopie ;
- Ponction d’ascite ;
- Décompression d’un pneumothorax suffocant ;
- Pose d’attelle de traction ;
- Aide à la réduction de fracture.
Un droit de prescription précisé
L’arrêté du 11 mars 2022, modifiant les annexes de l’arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l’exercice infirmier en pratique avancée en application de l’article R. 4301-3 du Code de la Santé Publique, précise le périmètre des prescriptions autorisées.
- L’IPA, de manière générale, peut prescrire des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire.
- Il peut également prescrire des examens d’hématologie, d’immunologie, de virologie, de micro-biologie, d’hémostase et coagulation, de protéines marqueurs tumoraux vitamines, de biochimie, de dosages médicamenteux, de toxicologie et parasitologie. Cette liste est à consulter…
- Le renouvellement et l’adaptation de la prescription initiale médicale peut, à l’appréciation du médecin prescripteur, s’effectuer dans le cadre d’une procédure écrite par ce dernier en ce qui concerne :
- Les médicaments à dispensation particulière conformément à l’article R. 163-2 du code de la Sécurité Sociale ;
- Les produits sanguins labiles ou les produits dérivés du sang.
- Enfin, l’IPA "Urgences" peut seul prescrire :
- des actes de rééducation,
- d’équipement de protection individuel,
- des bons de transport et des arrêts de travail de moins de 7 jours.
