Pied diabétique : surveillance et prise en charge par le médecin généraliste

• Parce que 2/3 des patients diabétiques développent une neuropathie diabétique.
• Parce que 1/4 des patients diabétiques présenteront un ulcère cutané une fois dans leur vie.
• Parce que 20 % de ces ulcérations aboutiront à une amputation.

Les complications du pied diabétique se développent d’une part en raison d’une atteinte neuropathique responsable d’une perte de sensibilité protectrice et, d’autre part, en raison d’une artériopathie périphérique.

Il existe trois types d’atteinte neuropathique :

L’atteinte sensitive

Elle va diminuer la sensibilité nociceptive, vibratoire, proprioceptive, thermique et tactile du pied.

L’atteinte motrice

Elle va créer un déséquilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs du pied, ce qui va engendrer progressivement des déformations des orteils, et la rétraction des tendons extenseurs.

L’atteinte neurovégétative avec atteinte des glandes sudoripares et des troubles vasomoteurs secondaires à la polyneuropathie diabétique

Elle engendre une sécheresse de peau et un excès de formation d’hyperkératose aux zones à charge exposée.

De plus, 50 % des patients diabétiques souffrent d’une artériopathie périphérique.

L’atteinte artério sclérotique est souvent distale et détermine le pronostic de guérison de l’ulcération.

Un patient présentant des pieds sains sans polyneuropathie diabétique et sans artériopathie diabétique périphérique a un risque de 2 % de développer un ulcère. Ce risque augmente à 14 % en présence d’une artériopathie périphérique associée à une polyneuropathie sensitive et double encore à 32 % en cas d’antécédents d’ulcère et d’amputation, ou de dialyse, ou d'un pied de Charcot.

Il convient d’évaluer régulièrement le risque du patient afin de cibler ceux chez qui les contrôles du pied, tant conseillés, sont les plus indiqués et de savoir à quelle fréquence il est utile de les faire en fonction du risque.

La prévention podologique est un aspect essentiel de la prise en charge des patients diabétiques pour permettre de diminuer les complications du pied diabétique et ainsi le taux d’amputation. Le dépistage et la graduation du risque lésionnel sont essentiels pour optimiser le suivi et la prise en charge préventive de ces patients⁽¹⁾.

Le médecin traitant est responsable de cette démarche et doit donc savoir grader le risque podologique, demander les examens nécessaires, adapter son suivi au résultat retrouvé et, le cas échéant, adresser son patient aux spécialistes adéquats pour compléter la prise en charge.

Les modalités de dépistage du risque podologique ont fait l’objet d’une recommandation de la Haute Autorité de Santé selon le système de l’International Working Group Of Diabetic Foot comportant un examen visuel des pieds à chaque consultation et une évaluation annuelle du risque podologique.

Outre la recherche des déformations et des antécédents de plaies, il faut rechercher la présence d’une neuropathie et/ou une artériopathie.

La neuropathie

Elle est objectivée par une anomalie de la sensibilité superficielle lors d’un test de la sensibilité épicritique et une anomalie de la sensibilité profonde par diminution du seuil de perception vibratoire.

La sensibilité superficielle doit être explorée par la technique du test au mono filament de Semmes-Weinstein, plutôt que par l’épreuve du pique-touche. Le mono filament est un fil de Rilsan qui implique une pression cutanée calibrée de 10 g. La réponse du patient à la perception cutanée sur trois régions de chaque pied permet d’évaluer le risque d’apparition d’une ulcération : 2 réponses fausses sur 3 définissent le sur-risque. Toutefois, la réponse à ce test est binaire et il n’y a pas de progressivité dans l’appréciation de la prédiction du risque.

La sensibilité profonde est explorée à l’aide d’un diapason.

L’artériopathie

Elle est objectivée par l’absence des pouls distaux des membres inférieurs ou un index de pression systolique inférieur à 0,9.

La palpation des pouls périphériques doit en pratique courante être associée à cette mesure des pressions comparées cheville/artère humérale. Cette mesure de pression est objectivée par la perception du flux artériel par un doppler de poche lors de la levée progressive de la compression par un brassard pneumatique à manomètre.

Hélas, il reste encore beaucoup à faire pour promouvoir la prévention du dépistage du risque podologique sur le diabétique en France.

Le rôle du médecin traitant est donc un suivi adapté du pied du patient diabétique selon sa classe de risque. Il doit se concentrer très activement sur les patients à risque élevé ou très élevé en repérant les complications de la neuropathie ou de l’artériopathie et en proposant des mesures préventives efficaces.

Chaque année, un certain nombre de médecins généralistes voient leur responsabilité recherchée par des patients diabétiques, lors de l'apparition de complications, parfois graves, survenant sur un pied diabétique, notamment lorsqu’une amputation est indispensable.

Il est dès lors primordial que le médecin traitant concerné puisse démontrer qu’il a :

• correctement pris en charge cette pathologie,
• organisé la surveillance recommandée,
• mais aussi et surtout, informé régulièrement (traçabilité à l’appui) le patient des différentes évolutions possibles.

Le médecin ne peut, bien entendu, pas être tenu pour responsable des complications - souvent inéluctables - du diabète mais il lui appartient de démontrer le cas échéant qu’il a rempli son obligation de moyens, tant en termes de surveillance que de traitement.

Enfin, sur ce terrain particulier, le patient doit être clairement informé des évolutions défavorables possibles, voir gravissimes, notamment en cas de non-respect des conseils thérapeutiques ou hygiéno-diététiques. Le médecin doit pouvoir démontrer qu’il a délivré cette information.

(1) A noter : en décembre 2018, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié une actualisation de l’évaluation conduite en 2007 des actes professionnels réalisés par les pédicures-podologues pour la prévention des lésions du pied de grade 1 chez le patient diabétique.