Une embolie gazeuse lors d'une phlébographie au CO2
Une patiente âgée de 60 ans, présentant une insuffisance rénale préterminale, est adressée par son chirurgien vasculaire pour la réalisation d’une phlébographie diagnostique en vue de la création d’un abord d’hémodialyse. Afin d’éviter l’administration d’un produit de contraste iodé, l’examen est réalisé au dioxyde de carbone (CO₂).
L’examen est effectué par le radiologue interventionnel, sans qu’une consultation préalable n’ait été réalisée et qu’une information complète sur les modalités du geste et les risques potentiels de cette technique n’ait été délivrée à la patiente en amont de la procédure.
S’agissant d’une procédure diagnostique sans surveillance anesthésiologique, aucune consultation d’anesthésie n’est réalisée. Toutefois, l’anesthésiste pose la perfusion et assure la surveillance du patient, sans la tracer.
Lors de la phlébographie au CO₂ du membre supérieur droit, après 10 injections totalisant 250ml de CO₂ en 13 minutes (intervalle moyen d'environ 1 minute), la patiente présente une cyanose suivie d'un arrêt cardiorespiratoire en asystolie. La réanimation est immédiate : arrêt du CO₂, massage cardiaque externe, intubation avec FiO₂ 100%, administration d'adrénaline (7mg au total), mise en Trendelenburg, pose d'un cathéter veineux en jugulaire interne droite avec aspiration de CO₂ en faible quantité. L'échographie transthoracique objective des microbulles dans les cavités gauches. Après 35 minutes de low-flow, une activité cardiaque spontanée est récupérée.
La patiente est transférée au caisson hyperbare 4 heures après l'accident mais l'évolution est défavorable avec crises convulsives, défaillance cardiaque (FEVG 15-20%), et absence de réactivité à l'EEG. Le décès survient à J2 dans un contexte de défaillance multiviscérale.
L'échocardiographie transœsophagienne n'a pas retrouvé de foramen ovale perméable.
De nombreux points discutés
L'expertise collégiale a identifié plusieurs problématiques :
Indication et choix de la technique
Le recours au CO₂ est admis chez les patients insuffisants rénaux mais son utilisation nécessite le respect de protocoles stricts de sécurité.(1)
Toutefois, dans ce cas :
- la patiente était proche de la dialyse,
- l’utilisation d’un produit iodé pouvait être discutée.
Analyse expertale : Absence de caractère fautif. Il s’agit d’un choix technique discutable mais non contraire aux données acquises de la science.
Information
L’absence de remise d’une fiche d’information spécifique est établie.
Le défaut d’information n’ouvre droit à indemnisation que s’il existe une perte de chance d’éviter le dommage mais en l’espèce, l’examen était nécessaire à court terme.
La patiente n'aurait donc pas pu se soustraire à l'examen.
Organisation du geste
Il est relevé plusieurs manquements :
- absence de consultation radiologique préalable,
- absence de consultation préanesthésique,
- absence de traçabilité de la surveillance anesthésiologique quand même effective, ce qui permettra une réanimation de l’ACR sans retard.
Ces éléments relèvent de non-conformités sans lien direct avec la survenue de l’EG, mise à part le fait que la BPCO de la patiente aurait pu constituer une contre-indication relative à l'utilisation du CO₂.(1)
Le dispositif utilisé
Le dispositif utilisé (bouteille CO₂, raccord en T, robinet trois voies, seringue 60ml) :
- n’est pas standardisé,
- expose à un risque de contamination par l’air.
L'intervalle d'injection d'environ 1 minute était possiblement insuffisant chez cette patiente BPCO. La littérature récente recommande des intervalles de 2-3 minutes, particulièrement chez les patients avec emphysème ou hypertension pulmonaire.(3)
Le mécanisme exact de la complication (embolie au CO₂ ou à l’air par contamination accidentelle) n’a pas pu être établi avec certitude par les experts. Il est impossible de caractériser une faute technique certaine.
Sur la prise en charge de la complication
Les éléments sont en faveur d’une prise en charge immédiate, conforme aux recommandations (SFAR), coordonnée (réanimation + transfert hyperbare).
La présence de l’anesthésiste a permis d’assurer une réanimation précoce.
Mais des conclusions favorables en faveur d'un aléa
Malgré les réserves sur la technique, les experts ont conclu à un aléa thérapeutique, puisque répondant aux critères suivants :
- La survenue d'un événement rare mais connu de la littérature médicale.
- La réalisation de soins conformes aux recommandations et aux données acquises de la science.
- Le caractère anormal et particulièrement grave du dommage au regard de l’état initial du patient.
- L'existence d’un risque inhérent à l’acte médical, non totalement évitable malgré les précautions prises.
Le signe de Babinski à l'admission en réanimation est reconnu comme un facteur pronostique indépendant de mortalité à 1 an et de séquelles à long terme.(2)
Par contre, l’absence d’une qualification claire de l’accident médical aurait pu provoquer une contestation de l’ONIAM.
Physiopathologie et mécanismes de l'embolie gazeuse
L’embolie gazeuse artérielle (EGA) survient principalement au cours de situations à risque telles que la circulation extracorporelle, la chirurgie vasculaire, certaines procédures de cathétérisme cardiaque ou encore les gestes de radiologie interventionnelle.
L’embolie gazeuse paradoxale correspond au passage d’une embolie gazeuse veineuse (EGV) vers la circulation artérielle systémique. Ce mécanisme peut survenir par l’intermédiaire d’un foramen ovale perméable - retrouvé chez environ 25 à 30% de la population générale - ou plus rarement par franchissement du filtre capillaire pulmonaire en cas de surcharge gazeuse massive(3).
Au-delà de l’obstruction mécanique vasculaire, l’embolie gazeuse induit une réaction inflammatoire systémique associant atteinte endothéliale, activation plaquettaire et phénomènes thrombo-inflammatoires impliquant les systèmes du complément, de la coagulation, de la fibrinolyse et des kinines(4).
Les situations classiquement associées à un risque accru d’embolie gazeuse comprennent notamment :
- la neurochirurgie en position assise ;
- la pose ou le retrait de cathéters veineux centraux ;
- certaines procédures endovasculaires et de radiologie interventionnelle ;
- la cœlioscopie, en particulier lors de l’utilisation de gaz d’insufflation.
La gravité de l’embolie gazeuse dépend à la fois du volume de gaz administré, de la rapidité d’entrée dans la circulation et du siège de l’embolie. Chez l’adulte, un volume de gaz de l’ordre de 200 à 300mL, soit environ 3 à 5mL/kg, est classiquement considéré comme potentiellement létal lorsqu’il est introduit rapidement dans le système veineux(2).
Prévention
La prévention de l’embolie gazeuse repose sur plusieurs mesures :
- L’identification préopératoire des procédures à risque lors de la consultation préanesthésique.
- L’évaluation des facteurs favorisant une embolie paradoxale, notamment la recherche ciblée d’un foramen ovale perméable lorsque le contexte clinique le justifie.
- Le respect strict des protocoles d’injection et de purge des dispositifs.
- L’évitement du protoxyde d'azote, susceptible d’augmenter le volume des bulles gazeuses.
- L’utilisation, dans les situations à haut risque, de moyens de monitorage adaptés (échocardiographie transœsophagienne, Doppler transcrânien).
Une prise en charge bien codifiée
Tout événement neurologique aigu ou arrêt cardiorespiratoire survenant dans un contexte à risque doit faire évoquer le diagnostic d’embolie gazeuse.
La prise en charge initiale repose sur :
- l’arrêt immédiat de la procédure et de toute administration gazeuse,
- l’administration d’oxygène à FiO₂ 100%,
- l’identification et le contrôle de la source d’entrée du gaz,
- les mesures conventionnelles de réanimation cardio-respiratoire(5).
L’oxygénothérapie hyperbare constitue le traitement de référence des embolies gazeuses symptomatiques sévères. Son efficacité paraît d’autant plus importante qu’elle est instaurée précocement, idéalement dans les premières 6 heures suivant l’accident.
Une méta-analyse récente a montré que la probabilité d’évolution favorable diminuait progressivement avec le retard thérapeutique, passant d’environ 65% en cas de traitement immédiat à près de 30% lorsque l’OHB était initiée après 15 heures du début des manifestations cliniques(6).
Que retenir de cette affaire ?
- L'embolie gazeuse (EG) iatrogène est une complication rare mais potentiellement fatale.
- Tout signe neurologique ou cardiorespiratoire dans un contexte à risque doit faire suspecter une EG.
- L’oxygénothérapie hyperbare dans les 6 heures améliore significativement le pronostic
- Sur le plan médico-légal, bien que souvent considérée comme un aléa thérapeutique, l'EG nécessite une analyse rigoureuse des circonstances de survenue, de l'information délivrée au patient, et du respect des bonnes pratiques.
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