Une thyroïdectomie suivie d’un cortège de symptômes
Une patiente de 48 ans, présentant un goitre multinodulaire depuis une vingtaine d’années, en progression volumétrique, est adressée par son médecin traitant pour avis chirurgical. Le nodule principal mesure 45 mm dans son plus grand diamètre, sans caractéristique clinique particulière, la TSH est isolément abaissée, mais encore détectable.
Après avoir informé la patiente et obtenu son consentement, le chirurgien pratique une thyroïdectomie totale, dont les suites sont simples (absence d’hématome, d’infection, d’atteinte récurrentielle, d’hypoparathyroïdie).
L’examen histologique définitif conclut à un goitre multinodulaire qui pesait 81g, de type colloïde, sans critère de malignité.
Le chirurgien suit la patiente pendant quelques années pour surveiller et adapter le traitement substitutif par Lévothyrox®.
Un cortège de symptômes est rapporté par la patiente, dans les mois suivant l’intervention :
- asthénie extrême,
- ronflements finalement rapportés à un syndrome des apnées du sommeil,
- tremblements.
Puis, 10 ans plus tard, dans le contexte de changement de formulation du Lévothyrox®, elle allègue des myalgies, des pertes de cheveux, des insomnies et rejoint la plainte collective déposée à l’époque.
Le point sur la prise en charge des nodules thyroïdiens
Très fréquents, les nodules thyroïdiens sont rarement malins (5%). Leur prévalence clinique est de 5% chez la femme et 1,5% chez l’homme, la prévalence échographique de plus de 50% chez les femmes après 50 ans.
Un premier screening à partir de la TSH permet de poser l’indication éventuelle d’une scintigraphie thyroïdienne à la recherche d’une autonomie en cas de TSH abaissée. Puis, pour les TSH normales et les nodules non autonomes, selon le plus grand diamètre du nodule et ses caractéristiques EUTIRADS, la cytoponction échoguidée est pratiquée, avec un résultat rendu dans la classification de Bethesda.
Selon les stades de cette classification, il sera discuté d’une éventuelle indication opératoire : loboisthmectomie, thyroïdectomie totale.
Il est également pris en compte :
- la présence d’adénopathie,
- le caractère compressif du nodule,
- la rapidité de sa croissance,
- une prédisposition au cancer thyroïdien.
La décision doit être partagée avec le patient et en cas de suspicion de cancer, la tenue d’une réunion de concertation pluridisciplinaire s’impose.
Pour les nodules ne relevant pas d’une indication chirurgicale, leur surveillance est recommandée.
Quels enseignements tirer de cette affaire ?
Les pratiques de prise en charge des nodules thyroïdiens ont considérablement évolué depuis une vingtaine d’années, notamment la place du recours à la chirurgie qui a beaucoup diminué dans les recommandations récentes.
La classification EUTIRADS n’existait pas au moment des faits et il n’a pas été retenu de manquement sur l’indication chirurgicale, vu la taille du nodule.
Le consentement avait été signé et l’information délivrée, avec une intervention réalisée 6 semaines plus tard, constituant un délai de réflexion suffisant.
Le suivi médical concernant le traitement substitutif a été effectué de façon rapprochée et régulière dans les suites de la chirurgie, ne relevant pas d' anomalie majeure, quelques dosages de TSH se situant cependant parfois juste au-dessous de l'intervalle de normalité du laboratoire.
Les experts n’ont pas établi de liens entre les symptômes allégués et le traitement par Lévothyrox®, tant avec son ancienne formulation qu’avec la nouvelle, en raison :
- de l’absence de déséquilibre significatif du bilan thyroïdien,
- de la présence d’autres pathologies pouvant les expliquer,
- de la notion de troubles préexistant à l’intervention.
Toutefois à ce jour, les indications opératoires du nodule thyroïdien sont beaucoup plus formalisées, et nécessitent a minima :
- la réalisation d’une échographie,
- la réalisation d’un dosage de TSH,
- les résultats d’une cytoponction échoguidée.
L’avis d’une réunion de concertation pluridisciplinaire s’impose dès qu’une indication en lien avec une pathologie maligne suspectée est posée.
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