Thermoablation des nodules thyroïdiens : nouvelle technique, nouveaux risques

De la thermoablation d'un nodule thyroïdien à la constitution d'une nécrose tissulaire cervicale avec fistule endotrachéale

Indications et complications de la thermoablation des nodules thyroïdiens

La crainte d’effets adverses de la chirurgie thyroïdienne (atteinte récurrentielle, hypoparathyroïdie), les risques liés à l’anesthésie générale, les conséquences esthétiques (cicatrice), conduisent à proposer des alternatives plus acceptables pour les patients. 

Si le traitement par radioiode évite ces inconvénients, il n’est approprié que pour les nodules iodo-fixants et hypersécrétants, d’efficacité partielle et retardée, avec une irradiation toujours redoutée par les patients, surtout de sexe féminin et en âge de procréer et un risque d’hypothyroïdie définitive. 

Aussi, depuis une vingtaine d’années, la thermoablation des nodules s’est développée, l’énergie pouvant être apportée par différentes sources : la plus utilisée actuellement est la radiofréquence. 

Quelles indications ?

Son objectif doit être la réduction significative du volume du nodule et non forcément sa disparition, elle peut être également utilisée pour traiter un nodule autonome avec une TSH < 0,3 de volume modéré.

Pour un nodule non secrétant à caractère solide, bien qu’il n’y ait pas de seuil minimal de volume, l’indication de la thermoablation est plutôt réservée à un nodule évolutif et supérieur à 4 cm.

Au-delà d’un volume de 30 ml, il est souvent nécessaire de pratiquer plusieurs procédures. 

L’obtention d’au moins deux cytoponctions interprétables à la bénignité est nécessaire, les nodules suspects ou malins ne relevant pas de la thermoablation.

Quelles complications ?

Les complications graves sont rares : 

• lésion trachéale avec fistulisation guérissant en quatre semaines, généralement liée à une malposition de l’électrode, hématome compressif (0,8 %) ;
• paralysie récurrentielle (1/500).

Les complications mineures s’observent dans 1 à 3 % des cas : 

• dysphonie transitoire ;
• atteinte récurrentielle liée à l’anesthésie locale ou à une compression suite à un abord de la "danger zone" ;
• rupture du nodule dans 1 à 2 % des cas, survenant 5 à 60 jours après la procédure, correspondant à une réaction inflammatoire aseptique de la peau et du muscle, avec 3 facteurs de risque : volume > 20 ml, proximité de la capsule, riche vascularisation ;
• syndrome de Claude Bernard Horner (0,1 %), par atteinte du système sympathique liée à la chaleur, ou à une compression, régressif en 7 à 180 jours.

Les effets secondaires sont : 

• œdème cervical, 
• douleur,
• hématome superficiel, 
• fièvre,
• réaction à la lidocaïne.

Quels enseignements tirer de cette affaire ?

La sélection des nodules éligibles à la thermoablation est indispensable avant de proposer cette alternative thérapeutique.

La délivrance d’une information exhaustive sur les complications et effets secondaires est d’autant plus importante que cette technique est souvent présentée comme moins invasive et à risque que la chirurgie thyroïdienne et que le recul sur sa pratique est encore limité.

Le timing de l’apparition de certaines complications comme la rupture du nodule, 5 à 60 jours après la procédure, suppose un protocole de suivi rigoureux chez un patient informé de cette éventualité.

Les conséquences en matière de dommage corporel peuvent comprendre les préjudices suivants : 

• déficit fonctionnel temporaire total correspondant aux hospitalisations en cas de drainage, de thyroïdectomie,
• déficit fonctionnel temporaire partiel de niveau II ou III,
• des souffrances endurées,
• un préjudice esthétique temporaire (drains, syndrome de Claude Bernard Horner),
• un préjudice esthétique (cicatrices, syndrome de Claude Bernard Horner si persistant),
• un déficit fonctionnel permanent incluant l’hypothyroïdie et éventuellement ses complications.