Perte d'un fragment de matériel pendant une intervention : quels sont les bons réflexes ?
Dr Nicolas Chanzy
Le 09.04.2026
À 09:00
3 min
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Une pastille de protection qui disparaît…
Un chirurgien orthopédiste sociétaire de la MACSF, habitué à cette pratique, réalise une ligamentoplastie de genou.
L’intervention se déroule sans aucune difficulté.
Une fois le patient sorti de salle, l’instrumentiste et la panseuse rangent les instruments.
Lorsque la gaine de protection stérile de la caméra est retirée, l’instrumentiste constate que la caméra est mouillée.
Il y a donc eu inéluctablement un passage de l’eau à travers l’optique pour atteindre la caméra.
L’inspection de l’optique révèle que la pastille transparente occlusive de l'instrument est absente en distalité.
Se posent alors deux questions :
- Où se trouve cette pastille protectrice ?
Il s’agit d’une pastille de quelques millimètres, naturellement transparente. S’est-elle dessertie lors de la stérilisation ? Ou lors de l’intervention chirurgicale, et elle serait tombée alors sur le champ opératoire ? Ou dans l’articulation du genou ? - Y a-t-il un risque d’infection ? Car cette optique est fixée sur la caméra qui, elle, n’est pas stérile.
Notre sociétaire, très inquiet, a le bon réflexe et appelle la hotline médicolégale de la MACSF pour avoir des conseils sur la conduite à tenir.
L’appel téléphonique est alors immédiatement transféré vers le chirurgien orthopédiste référent (moi-même…).
Quelle conduite tenir pour limiter les risques d’engager sa responsabilité ?
L’objectif est de limiter au maximum le risque pour la santé du patient mais aussi le risque de se voir mis en cause en cas de complication.
D’un point de vue strictement médical
- Prévenir le patient de l’évènement indésirable en lui expliquant la situation et les interrogations qu’elle pose.
- Faire pratiquer une IRM du genou en urgence à la recherche d’un éventuel corps étranger intra-articulaire.
- Toute antibiothérapie préventive est proscrite. En effet, celle-ci ne ferait que masquer une potentielle infection qui, si elle existe, risque d’être abâtardie, rendant stériles les prélèvements per-opératoires lors du nettoyage chirurgical pour arthrite septique.
- Accompagner de manière très privilégiée le patient, avec une surveillance clinique et biologique (CRP) les premières semaines.
D’un point de vue médico-légal
- Faire une déclaration de matériovigilance et en garder une copie.
- Faire une déclaration à l’Agence Régionale de Santé et en garder une copie.
- Mettre à la discussion de la prochaine RMM de l’établissement la survenue de cet évènement indésirable.
- Prévenir la Direction et lui demander de retirer l’utilisation de l’ensemble des optiques émanant du même laboratoire par mesure de précaution en les faisant tous contrôler, en n’oubliant pas de tracer cette demande.
- Consigner la survenue de l’évènement indésirable dans le compte-rendu opératoire.
- Photographier l’optique défectueuse.
Un accident non fautif… à condition de le gérer correctement !
Les événements indésirables de ce type ne sont hélas pas exceptionnels. Les chirurgiens ne sauraient être tenus pour responsables de leur survenue si la gestion de cet accident médical, non fautif et non prévisible, est réalisée dans les règles de l’art.
Cependant, en cas de non-respect des procédures attendues, tant d’un point de vue médical que d’un point de vue médico-légal, la responsabilité du chirurgien pourrait alors se voir engagée.
C’est dans ces situations qu’il ne faut pas hésiter à décrocher son téléphone et à se rapprocher de la hotline médicolégale de la MACSF, mise à disposition à l'ensemble des sociétaires des secteurs médical et paramédical, et disponible 24h/24, au 0 800 102 239.
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À propos de l'auteur
Dr Nicolas Chanzy
Ancien interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant à la Faculté de Paris, le Dr Chanzy est chirurgien orthopédiste en établissement de santé privé et attaché à l’hôpital Saint Antoine (Paris). Il exerce parallèlement une activité d’expertise médico-légale aux côtés des sociétaires de la MACSF.
