Un oubli lourd de conséquences
Les faits concernent une résidente d’un centre médico-social âgée de 39 ans, sous traitement antiépileptique chronique.
La résidente déclenche une première crise d’épilepsie, suivie le lendemain de plusieurs autres. Elle est hospitalisée en urgence pour état de mal épileptique.
La prise en charge hospitalière permet une évolution favorable.
Après investigation auprès de l’officine de ville qui prépare les sachets de doses à administrer, il apparaît qu’un des médicaments de l'ordonnance n'a pas été inséré dans les sachets, ni imprimé sur le sachet sur une période de 7 jours.
La pharmacie découvre un dysfonctionnement au niveau du robot qui prépare les traitements : le robot n'a pas pris en compte une molécule de substitution.
L’erreur de Préparation des Doses à Administrer (PDA) n'a pas été décelée dans les étapes de contrôle et de distribution, ni par la pharmacie, ni par le personnel soignant du centre.
Robot, PDA qu'est-ce que c'est ?
Le robot se présente sous la forme d’une machine stockée dans une pièce fermée et bien ventilée au sein de l’officine. Il peut être équipé d’une "déblistéreuse" qui met à nu les comprimés ou gélules en les sortant du blister.
La préparation des doses à administrer (PDA) consiste à :
- déconditionner les médicaments par la machine,
- puis les reconditionner dans un pilulier ou équivalent, comme un sachet-dose,
- de façon nominative pour un patient donné.
Actuellement, près de 4 000 pharmacies en France font de la PDA pour différents clients dont les EHPAD, les centres de soins, les patients âgés ou polypathologiques en ambulatoire "PDA compatibles".
Les traitements sont saisis informatiquement et les prises sont produites par le robot sous forme de sachets-doses nominatifs.
Le robot plus performant que l'humain
La méthode manuelle par un préparateur nécessite un investissement minimal, mais le rendement est faible : moins de 10 patients par heure, avec un taux d’erreur supérieur à 10 %, qui peut être diminué grâce au double-contrôle.
La méthode automatisée a un rendement de plusieurs dizaines de patients par heure avec un taux d’erreur négligeable.
Et sur le plan médico-légal ?
Dans le cas cité en exemple, l’expert ne manquera pas de retenir :
- un défaut dans la préparation des sachets de médicaments par l’officine,
- un manquement fautif de la part de l’établissement de soins dans la délivrance du traitement : il n’a pas été fait de contrôle des sachets sur lesquels manquait le nom du médicament antiépileptique.
La responsabilité est à partager à 50/50 entre l’officine et l’établissement de soins, avec les postes de préjudice imputables telles que la durée d’hospitalisation et des souffrances endurées autour de 3/7.
En conclusion
Le robot est nettement plus performant et sûr que l’humain dans la tâche de Préparation des Doses à Administrer.
Néanmoins, il reste indispensable que les étapes de contrôle et de distribution soient assurées par le pharmacien et par le personnel soignant afin d’éviter toute erreur.
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