L'exercice en équipe pluriprofessionnelle

Pour un médecin ou plus largement un professionnel de santé, envisager en 2018 son exercice au sein d’un regroupement pluriprofessionnel, suppose peu ou prou d’être familiarisé avec les  grandes  caractéristiques de ce "nouveau" mode d’exercice.

Cette familiarité n’est pas toujours évidente… avant tout parce que l’évolution est somme toute récente et parce que les études médicales n’y préparent encore qu’irrégulièrement et inconstamment.

Pour les soins primaires - eux aussi précisés il n’y a pas si longtemps et encore souvent l’objet d’incompréhension -  ces regroupements pluriprofessionnels ont pris la forme iconique des maisons de santé. Une suspicion d’exclusivité a aussitôt pesé sur ces maisons ; fort heureusement l’électronique de plus en plus agile a favorisé les regroupements "hors les murs" ou virtuels, ouvrant ainsi à la diversité.

Il reste que les grandes caractéristiques qui fondent l’exercice pluripro restent méconnues. Les professionnels réunis à la HAS avaient produit en 2014 un petit document "Matrice de maturité en soins primaires" (incluant un excellent schéma) qui identifiait sous le terme "d’axes" quatre caractéristiques principales.

1. Avant tout, l’exercice en équipe et ses potentialités (de plus en plus perçues comme des avantages et non comme des contraintes) ;
2. ensuite le corollaire indispensable du système d’information souvent sous utilisé par l’usage qu’en font les équipes …
3. puis l’implication des malades, de leur entourage et au-delà des groupes de population, construisant ainsi une éducation/prévention de deuxième génération.
4. Enfin, le "projet de santé territorialisé" (vocable qui, en trois mots, introduit deux révolutions : le territoire et le projet sanitaire et social) et qui reste peut-être le chaînon faible de l’évolution en marche.

Donc, les professionnels – dont il faut louer la plasticité – s’organisent de manière à mieux répondre aux demandes des malades qui changent ; en particulier « les malades âgés polypathologiques » qui constituent une partie croissante de la charge de travail, et qui sont devenus sachants en même temps que leurs maladies devenaient chroniques.

En réalité toutes ces évolutions concernent l’ensemble des pays "développés". C’est pourquoi il est utile de relire les préconisations¹ publiées dans le New England Journal of Medicine, dès janvier 2014 par le docteur Richard Baron, general internist, lui-même exerçant au sein d’un groupe pluriprofessionnel à Philadelphie et de plus, président en exercice de l’American Board of Internal Medicine (ABIM) – l’une des structures professionnelles les plus influentes qui soient (et à ce titre confronté depuis le début de son mandat à la nécessité de faire évoluer la politique de recertification…).

Ainsi, le recentrage du système sur les soins primaires et l’ambulatoire afin de répondre au "défi" des maladies chroniques, implique pas moins de 9 chantiers qui délimitent l’évolution à conduire. On retrouve ainsi :

1. une organisation particulière pour les malades chroniques complexes ;
2. un accès aux soins élargi 24H/24 et 7j/7 ;
3. un retour d’expérience systématique, fondé en particulier sur l’avis des patients ;
4. une politique d’amélioration de la qualité nourrie par un suivi d’indicateurs ;
5. une coordination de l’ensemble des acteurs, en particulier avec les plateaux techniques, les soins spécialisés, les urgences et les services sociaux ;
6. des processus de décision concertée ou partagée ;
7. la mise en œuvre d’une communauté d’apprentissage et d’excellence (ces items 5, 6 et 7 étant des déclinaisons d’un travail en équipe fondateur).
8. un mode de rémunération des professionnels, adapté et synergique avec les évolutions en cours.
9. et l’utilisation significative des systèmes d’information (logiciel métier), dont on voit qu’ils sont déterminants sur les 8 points ci-dessus.

On peut également relire avec intérêt dans un New England de septembre 2016 un court papier (2 pages) signé par David Blumenthal ; il suffira de rappeler qu’il est un des principaux promoteurs de la réforme du système de santé en cours aux Etats-Unis.

Le papier est titré : Caring for High-Need, High-Cost Patients — An Urgent Priority ². Sous ce titre un peu alarmiste, c’est de la finalité et de l’organisation du système de soins dont il est question.

Il y rappelle d’emblée que 5 % des malades, les plus complexes "consomment" 50 % des ressources ; la priorité est là (et les données pour la France sont tout à fait comparables).

Trois aspects méritent particulièrement d’être retenus :

1. d’abord, l'auteur identifie trois chantiers essentiels à la bonne résolution du problème, Certes il s’agit de mieux comprendre la diversité de ces 5 % de malades complexes ; certes, il s’agit d’étendre à l’échelle de la nation les organisations de soins qui fonctionnent bien. Mais il s’agit surtout de d’identifier et de développer ces organisations intégrées de soins, conciliant haute qualité et coût maîtrisé.
2. ensuite, David Blumenthal rappelle les caractéristiques qui, réunies, conditionnent le bon fonctionnement d’une équipe de soins primaires. Elles sont quatre, pour l’essentiel : bien sûr, l’identification des malades "prioritaires", bien sûr une équipe pluriprofessionnelle coordonnée et motivée ; bien sûr, un engagement des malades et de leur entourage et enfin ++ tout ça appuyé sur un SI (logiciel métier) performant (cela rappelle d’ailleurs d’assez près les axes de la matrice de maturité, développée en 2013/2015 par la HAS en lien avec des professionnels du terrain…).
3. enfin, David Blumenthal projette les possibilités croissantes de SI largement perfectibles et en évolution constante et surtout, il souligne l’importance que les professionnels en équipe soient rémunérés de manière motivante et adéquate (c'est-à-dire fondé sur l’utilité/efficience et non plus sur le nombre d’actes).

Ce sont de telles évolutions qui sont en gestation en France, en particulier au moyen des innovations attendues via l’article 51 de la LFSS pour 2018.

Notes et références bibliographiques :

¹ Accelerating the Adoption of High-Value Primary Care — A New Provider Type under Medicare ? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1314933

²David Blumenthal, M.D., M.P.P., is president of The Commonwealth Fund, a national philanthropy engaged in independent research on health and social policy issues. 

Dr. Blumenthal is formerly the Samuel O. Thier Professor of Medicine at Harvard Medical School and Chief Health Information and Innovation Officer at Partners Healthcare System in Boston. From 2009 to 2011, he served as the National Coordinator for Health Information Technology, with the charge to build an interoperable, private, and secure nationwide health information system and to support the widespread, meaningful use of health IT. He succeeded in putting in place one of the largest publicly funded infrastructure investments the nation has ever made in such a short time period, in health care or any other field. 

Previously, Dr. Blumenthal was a practicing primary care physician, director of the Institute for Health Policy, and professor of medicine and health policy at Massachusetts General Hospital/Partners Healthcare System and Harvard Medical School

³ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1608511