Assurance prévoyance : pourquoi une expertise médicale ?

Une expertise médicale pour évaluer l’état de santé de l’assuré en arrêt de travail

L’expertise, confiée à un médecin diplômé de réparation juridique du dommage corporel et/ou de médecine d’assurance vie, va permettre un point d’étape dans la prise en charge médicale. Elle  devra préciser notamment :

• la pathologie à l’origine de l’arrêt de travail,
• la prise en charge réalisée,
• les séquelles en cas de pathologie traumatique.
   

L’objectif de cette expertise, est d’éclairer le médecin conseil de l’assurance sur la pathologie motivant cet arrêt de travail, mais surtout sur l’état d’avancement de la prise en charge. Il pourra ainsi  préciser si, après examen clinique, l’état de santé de l’assuré relève toujours d’une situation d’incapacité temporaire totale de travail ou si une reprise à temps partiel peut être envisagée et, dans l’affirmative, à quelle date.

De même, au terme d’un arrêt de travail prolongé, notamment lorsque l’assuré a atteint le nombre de jours maximum prévus au contrat, celui-ci peut solliciter le versement d’une rente d’invalidité, si celle-ci est prévue au contrat. Dès lors, le rapport expertise devra également :

• préciser si l’état de santé du patient peut être stabilisé ou consolidé ;
• le cas échéant, fixer une date de consolidation mais aussi et surtout un taux d’invalidité, lequel sera professionnel, c’est-à-dire spécifiquement adapté à la profession de l’assuré.

Des barèmes différents en fonction de la profession de l’assuré

Cette évaluation ne repose pas sur un barème fonctionnel classique type "barème des invalidités de droit commun" publié par le Concours Médical. Au contraire, elle tient compte spécifiquement des particularités de chaque profession, que l’assuré soit médecin, chirurgien, chirurgien-dentiste, infirmier ou vétérinaire par exemple.

Le temps de l'expertise n'est pas obligatoirement celui de la guérison

Il peut aussi  correspondre  à la stabilisation d'une maladie ou de lésions accidentelles pour lesquelles les bilans réalisés et les  traitements en cours (traitements d'entretien comme par exemple antidouleurs).

Les résultats de l’expertise médicale soumis au médecin conseil de l’assurance

Le rapport d’expertise médicale est ensuite analysé par un médecin conseil de l’assurance. Cette analyse apporte  une lecture médicale indispensable, spécialisée, en adéquation avec les engagements pris par une assurance spécialisée dans la couverture des risques des professionnels de santé.

Bien entendu, en toute transparence, l’assuré peut être destinataire du rapport d’expertise et des conclusions retenues, sur simple demande de sa part.

Il peut également échanger avec le médecin conseil afin de préciser certains points ou éléments que le rapport d’expertise n’aurait pas suffisamment mis en exergue.

Et si l’assuré est en désaccord avec le rapport de l'expertise médicale ?

Malgré tout, l’assuré peut être en désaccord avec les conclusions retenues, après l'expertise médicale.

L’expérience montre néanmoins que les contestations concernent davantage des questions contractuelles ou de garanties que l’appréciation médico-légale du cas.

En cas de désaccord, l’assuré peut donc présenter ses arguments et un complément d’expertise ou une nouvelle expertise peuvent être sollicités. Ce processus expertal est amiable et contradictoire. L'assuré a la possibilité de se faire assister par la personne de son choix s'il le désire. C’est rarement le cas, ce qui témoigne du respect des engagements d’impartialité des médecins experts choisis.

En cas de désaccord persistant, l’assuré peut également demander la mise en place d’un arbitrage, prévu au contrat.
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Il lui sera alors proposé de faire un choix parmi trois noms d'experts sur une liste de médecins compétents sur le plan médico-légal. Les frais d’expertise sont alors partagés entre l’assureur et l’assuré.

Que doit faire l’assuré si son état de santé évolue ?

A titre indicatif, il convient de rappeler qu’en cas d’aggravation de son état de santé, l’assuré peut effectuer une demande de révision de son taux d’invalidité.