Le risque médico-juridique en gastro-entérologie

Le périmètre de l'étude

Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en gastro-entérologie.

Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un médecin gastro-entérologue sur une période déterminée (ici 4 années), quel que soit le type (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite).

L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations, objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge, et permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).

Quelques généralités sur le risque médico-juridique en gastro-entérologie

Les réclamations enregistrées à la MACSF impliquent :

• 90 % de praticiens exerçant exclusivement à titre libéral (en adéquation avec le portefeuille de sociétaires de la MACSF assurant majoritairement des praticiens libéraux), un peu de moins de 10 % de libéraux mixtes ou praticiens hospitaliers avec un secteur privé. A noter également un dossier ordinal impliquant un praticien hospitalier exclusif.
• 88 % des réclamations impliquent un sinistre qui a eu lieu en clinique, 8 % des réclamations en cabinet et 4 % à l’hôpital.

L'acte médical réalisé à l'origine de la réclamation

Plus de la moitié des réclamations concerne les deux actes médicaux les plus couramment réalisés :

• les coloscopies ou polypectomies sous coloscopie (38 %),
• les gastroscopies (24 %).
   

Dans une proportion moindre, la MACSF a également enregistré des dossiers impliquant une prise en charge médicale contestée correspondant à une consultation en cabinet ou la demande d’un avis spécialisé (15 %), des cholangio-pancréatographies rétrogrades endoscopiques - CPRE (9 %) ou encore des cures hémorroïdaires (4 %) ou de fistules post-chirurgicales (3 %).

Endoscopie interventionnelle

A noter également un dossier qui fait suite à un acte d’endoscopie interventionnelle.

Apparue dans les années 1990, le recours à l’écho-endoscopie interventionnelle se développe de plus en plus en France en permettant le traitement curatif de lésions cancéreuses superficielles du tube digestif ou encore le traitement de perforations ou de fistules…

Dans le cas d’espèce, le patient a subi une résection endoscopique de la muqueuse au niveau de la jonction œsogastrique. Les suites immédiates sont marquées par un méléna avec déglobulisation nécessitant une hémostase endoscopique en urgence. Quelques jours plus tard, il présente un pneumopéritoine diffus associé à un pneumomédiastin qui sera repris chirurgicalement.

Estimant avoir été victime d’un préjudice, le patient engage une procédure amiable. Après analyse du dossier par notre Comité Médical, qui n’a relevé aucun manquement dans la prise en charge de notre sociétaire, et avec l’accord de ce dernier, un refus de transiger a été envoyé au patient.

Les motifs de réclamation en gastro-entérologie

Dans plus de la moitié des cas (53 %), le patient engage une procédure pour un des trois motifs suivants :

• Perforation digestive (23 %)
• Erreur/retard diagnostic (15 %)
• Dommage dentaire (15 %)
  Même si cela peut paraître anecdotique, la perte d’une dent ou d’un bridge est un événement indésirable qui peut avoir d’importantes conséquences pour le patient. Si cet événement est souvent reproché aux médecins anesthésistes-réanimateurs, 48 réclamations contre nos sociétaires gastro-entérologues concernent un dommage dentaire (dont 45 font suite à une gastroscopie).
  C’est d’ailleurs, dans les mêmes proportions que l’erreur/retard diagnostic, le deuxième principal évènement indésirable reproché aux gastroentérologues.
   

Dans des recommandations relatives aux "Bris dentaires péri anesthésiques" de 2012, la SFAR apporte quelques éléments intéressants permettant de prévenir ces dommages ou d’en limiter les conséquences par l’application de démarches simples et protocolisées. Il s’agit, par exemple de demander rapidement une prise en charge spécialisée ou de récupérer la dent endommagée pour une restauration ultérieure.

En matière de bris dentaire, une déclaration à son assureur en responsabilité civile professionnelle doit être faite dans les plus brefs délais.

Elle doit être accompagnée d’un résumé de l’intervention et des éventuelles difficultés rencontrées ainsi que des éléments attestant de l’état antérieur constatés lors de la consultation précédant l’examen et impérativement tracés dans le dossier du patient.

Les réclamations peuvent également être motivées par des syndromes infectieux (11 %), des hémorragies (7 %), des pancréatites (4 %), des récidives (4 %) ou encore des complications post-opératoires (4 %).

Par ailleurs, la MACSF relève 6 dossiers d’erreur de localisation, toutes consécutives à une coloscopie et 1 dossier d’erreur d’identité (compte rendu opératoire envoyé au mauvais patient suite à une coloscopie).

Ces erreurs de site ou d’identitovigilance sont des événements indésirables graves évitables qui peuvent avoir de lourdes conséquences pour le patient et l’équipe soignante. Les Anglo-Saxons emploient le terme de "never events" ; ce terme semble parfaitement approprié dans la mesure où ces événements indésirables ne devraient jamais se produire.

Si les facteurs contributifs de ces accidents sont nombreux (succession de professionnels paramédicaux différents, charge de travail importante, absence de protocole de vérification du côté…), ils peuvent être évités à condition que l’équipe médicale respecte une procédure rigoureuse, collégiale et concertée.

De plus, il faut bien garder à l’esprit qu’en s’appuyant sur ces recommandations, les experts et, le cas échéant, les juges ou la CCI considèrent qu’une telle erreur de site ou d’identité constitue une faute susceptible d’engager la responsabilité de divers acteurs, dont celle du gastro-entérologue.

Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ?

La responsabilité indemnitaire des gastro-entérologues est la plus souvent recherchée. Elle concentre plus de 93 % des réclamations :

• 37 % de saisines de Commissions d’Indemnisation et de Conciliation,
• 34 % de demandes amiables,
• 22 % de procédures devant les juridictions civiles.
   

Les patients recherchent donc surtout une compensation financière en réparation du ou des préjudices subis qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec l’acte de gastroentérologie réalisé.

En revanche, et c’est une tendance que l’on retrouve pour de nombreuses autres professions médicales et chirurgicales, les responsabilités ordinale (2 %) et pénale (2 %) des gastro-entérologues ne sont que très peu recherchées.

En effet, les gastro-entérologues sont peu poursuivis pénalement, probablement parce que l’acte de gastro-entérologie est le plus souvent à l’origine d’une "perte de chance" pour le patient mais l’expose rarement de manière directe et certaine à un risque grave engageant son pronostic vital, alors que la voie pénale est plus communément retenue en cas de blessures majeures ou décès.

Pour aller plus loin, découvrir notre article "Les différents types de mise en cause d'un médecin"

L'issue des réclamations

Dans 77 % des cas, nous considérons qu’un dossier a évolué favorablement pour nos sociétaires, soit parce que le dossier ne connaît aucune suite, soit parce que le gastro-entérologue est mis hors de cause, soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable pour le praticien sans suite de la procédure par le patient.

A l’inverse, 10 % des dossiers évoluent défavorablement, soit par condamnation judiciaire, soit en raison d’un avis CCI défavorable. Avec l’accord de nos sociétaires, des dossiers sont également transigés à l’amiable suite au dépôt d’un rapport d’expertise amiable ou judiciaire défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire.

A noter également, 6 % de "dossiers à risque", pour lesquels un rapport d’expertise défavorable a été rendu et sont en attente d’un jugement (procédures civile ou pénale) ou d’un avis CCI.

Les 7 % restants correspondent à des dossiers "en cours", en attente d’organisation d’une expertise.

Les principaux manquements retenus en gastro-entérologie

• Le principal manquement retenu contre nos sociétaires gastro-entérologues est la maladresse/défaillance technique, essentiellement dans les dossiers de dommages dentaires.
• Les gastroentérologues se voient régulièrement reprocher des défauts ou retards de prise en charge. Il s’agit par exemple, d’un retard de transfert en milieu hospitalier d’une patiente à risque devant un syndrome infectieux sévère avec de multiples localisations et sans amélioration sous traitement ou encore d’un sociétaire qui n’a pas réalisé lui-même l’examen de sortie d’une patiente ayant subi une coloscopie et présentant des douleurs abdominales importantes (une perforation colique sera retrouvée tardivement).
• Des retards diagnostic sont également reprochés à nos sociétaires et dans quelques dossiers, ils ont vu contestée l’indication opératoire qu’ils avaient portée. Tel a été le cas pour un sociétaire gastro-entérologue qui n’a pas demandé de coproculture avec recherche de Clostridium chez une patiente qui avait une diarrhée importante avec des signes infectieux biologiques. Pour l’expert et la CCI, cette absence d’examen a conduit à un retard diagnostic de la colite vers une perforation et la nécessité d’une colectomie totale. Suite à l’issue défavorable de la procédure amiable devant la CCI, le patient a choisi d’assigner notre sociétaire en référé (procédure civile).

S’agissant plus particulièrement de l’obligation d’information qui incombe à tout praticien

Sur l’échantillon des 319 réclamations de l’étude, la responsabilité de deux de nos sociétaires gastro-entérologues a été retenue au titre d’un défaut d’information (dont un dossier où c’est le seul manquement reproché).

Pour rappel, la loi du 4 mars 2002 a codifié l’obligation d’information du patient à l’article L. 1111-2 du Code de la Santé Publique qui indique que "toute personne a le droit d’être informée sur son état".

L’information du patient constitue un temps fort de sa prise en charge. Elle est indispensable à l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical ou chirurgical envisagé. En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être "claire, loyale et appropriée" et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale). Un véritable dialogue doit s’instaurer entre le médecin et son patient.

Un dossier concerne un défaut d’information sur les risques de complication liés à la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique - CPRE réalisée (seul manquement retenu contre notre sociétaire).

Tout patient doit être informé des risques fréquents ou graves (même exceptionnels, selon la jurisprudence) normalement prévisibles. Satisfaire pleinement à cette obligation peut s’avérer compliqué en pratique.

Pour aider les médecins à délivrer une information la plus exhaustive possible (but de l’intervention, modalités de réalisation de celle-ci, risques immédiats et secondaires, complications graves et/ou exceptionnelles…), il est de plus en fréquent que des syndicats de praticiens ou sociétés savantes partagent des documents d’information "types" permettant de satisfaire au maximum aux conditions édictées par les textes et la jurisprudence. 

Dans le second dossier, c’est un défaut d’information retenu car le praticien n’a pas informé son patient de la nécessité de retirer une prothèse biliaire.

Pour aller plus loin, consulter notre Livre blanc "L'obligation d'information".

Quelques exemples de dossiers fautifs...

Perforation colique dans les suites d’une polypectomie sous coloscopie

Un patient consulte un gastroentérologue en raison d’une diarrhée persistante. Une polypectomie sous coloscopie est réalisée et met en évidence un polype sessile centimétrique du colon droit qui sera retiré par mucosectomie. Les suites immédiates sont simples et le patient sort le jour même. 

Le lendemain, devant d’importantes douleurs abdominales, il contacte notre sociétaire qui le reçoit en début d’après-midi. Dans un premier temps, celui-ci hospitalise le patient et lui prescrit une échographie, du Spasfon^® et de la Trimebutine mais devant l’augmentation des douleurs, un scanner est réalisé en urgence. Un pneumopéritoine au niveau de la région cæcale sans autre anomalie est diagnostiqué (perforation colique objectivée).

Les examens réalisés dans les suites, dont un second scanner, mettent en avant une discrète régression du pneumopéritoine sans épanchement. Le patient rentre chez lui mais est de nouveau hospitalisé le jour suivant. Il est transféré dans un centre hospitalier pour une intervention en urgence : résection cæcale et iléostomie.

Le patient saisit la CCI. Une expertise est ordonnée. L’expert conclut que la perforation consécutive à la coloscopie est un accident médical non fautif. Cependant, il estime que le praticien aurait dû intervenir dès la constatation du pneumopéritoine, soit dès le lendemain de l’examen. Il retient donc à l’encontre de notre sociétaire un retard de prise en charge de la complication consistant en une perte de chance (75 %) de ne pas avoir eu un geste chirurgical plus simple.

Dans son avis, la CCI entérine les conclusions expertales en retenant un accident médical non fautif à l’origine de 25 % du dommage (indemnisé par la Solidarité Nationale – ONIAM) et un défaut de prise en charge de la complication par le gastroentérologue à l’origine de 75 % du dommage.

Une offre d’indemnisation sera présentée au patient lorsque son état de santé sera consolidé, c’est-à-dire lorsque les préjudices présentés ne seront plus susceptibles d’évoluer.

Retard diagnostic de plusieurs mois d’un cancer du pancréas

Fin mars 2017, à la demande de son médecin traitant, un patient consulte un gastro-entérologue pour des douleurs épigastriques évoluant par périodes associées à des perturbations fluctuantes du bilan hépatique. Une échographie objective une stéatose hépatique sans aucune autre anomalie.

Deux jours plus tard, devant la persistance des symptômes, le gastro-entérologue réalise une gastroscopie qui met en avant une volumineuse hernie hiatale avec œsophagite. A l’écho-endoscopie, il est retrouvé une dilatation modérée du cholédoque à 9 mm avec un calcul vésiculaire de 6 mm, une lithiase du cholédoque ainsi qu’une légère dilatation du canal de Wirsung de moins de 4,8 mm en amont de la papille. Il est conclu à un état "pré-angiocholitique" avec prescription d’une antibiothérapie et indication d’une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique – CPRE.

Mi-avril 2017, la CPRE est réalisée par un autre gastroentérologue. Les suites sont simples et le patient rentre chez lui.

Un mois plus tard, après de nouveaux examens, une cholécystectomie est effectuée.

Fin juillet 2017, le patient se plaint de douleurs basi-thoraciques et épigastriques. Le gastroentérologue attribue ses douleurs aux suites opératoires et à la présence d’une hernie hiatale, il prescrit du Spasfon®.

Fin septembre 2017, un scanner abdominal réalisé en raison d’une altération de l’état de santé général met en avant une tumeur du pancréas de 6,6 cm. Une biopsie confirme un adénocarcinome. Le patient refuse la chimiothérapie et décède au terme de 4 mois de soins palliatifs.

Ses ayants droit engagent une procédure devant la CCI. Une expertise est ordonnée. Les experts concluent à un retard diagnostic d’un cancer du pancréas. Ils estiment que même si les explorations réalisées en début de prise en charge (à savoir échographies et écho-endoscopies) n’avaient pas objectivé d’anomalie pancréatique, le praticien aurait dû tenir compte d’éléments inhabituels telle que la migration lithiasique ou encore la dilatation du canal de Wirsung. En conséquence, une exploration plus pertinente et exhaustive à l’apparition de ces premiers signes aurait permis au praticien d’aboutir à un diagnostic plus précoce modifiant ainsi la prise en charge du patient et éventuellement l’évolution de son état de santé.

La réunion de la CCI a été reportée à de nombreuses reprises en raison de la crise sanitaire. La Commission devrait rendre son avis prochainement.