Refus de soins, pénurie médicale et médecin « surbooké » : un mélange explosif

Deux principes sont à concilier :

• l'accès aux soins des patients, impératif de santé publique,
• et le droit pour le médecin libéral de ne pas accepter de prendre en charge tout patient qui se présente à lui, ce qui est la base de la liberté contractuelle.

L’article R 4127-47 du Code la santé publique affirme ainsi que "Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins".

Ces dispositions ne distinguent pas selon que le refus de soins est opposé à un patient faisant déjà partie de la patientèle du médecin ou qu'il s'agit d'un nouveau malade, en demande de prise en charge.

De son côté, l'article L. 1110-3 du CSP précise que "Hors le cas d'urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d'humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article (c'est à dire "Aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins") ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances, dans les conditions prévues par l'article L. 6315-1 du présent code".

Une possibilité de refus existe donc, mais elle est encadrée et constitue une exception.

Certaines conditions doivent être réunies :

Le refus ne peut être discriminatoire

Au regard de l'article 225-1 du code pénal : dès lors que le médecin n’opère pas un "tri" entre les nouveaux patients en fonction de critères discriminatoires, le refus est possible.

Il ne doit pas y avoir d'urgence 

Sans quoi le praticien pourrait se voir reprocher une non-assistance à personne en péril, ceci d'autant plus qu'il est professionnel de santé : il faut donc bien distinguer les éventuels cas d'urgence, pour lesquels il doit accepter la prise en charge ou, du moins, veiller à la prise en charge adaptée du patient, même s’il ne l’a jamais vu, des cas de consultation "tout venant".

L'urgence prime sur le refus du médecin, fut-il parfaitement justifié et non discriminatoire.

Reste à définir ce qu'est l'urgence, ce qui n'est pas toujours évident.

Pour juger de ce caractère d'urgence, il peut parfois être nécessaire de se déplacer au chevet du patient, ou d'accepter de le recevoir pour évaluer son état.

Le motif de refus invoqué par le praticien peut être professionnel ou personne

Critère qui est ici satisfait puisqu'il tient au fait qu’il a déjà une patientèle qui occupe tout son temps et son exercice.

La continuité des soins doit être assurée

Si le praticien n'a pas l'obligation d'assurer ces soins lui-même, il doit orienter le patient de manière à ce que celui-ci puisse être pris en charge.

Dans le cas d’une pénurie médicale, le recours à d'autres praticiens est difficile, mais cela ne semble pas faire obstacle à l'application de l'article R. 4127-47.

En effet, il existe parfois d'autres praticiens dans un périmètre alentour vers lesquels orienter les patients, à charge pour ceux-ci d'indiquer, à leur tour, s'ils peuvent absorber de nouveaux malades.

Refuser le bénéfice de cet article du fait de la situation de pénurie reviendrait à opérer une distinction selon les situations de démographie médicale, que les textes eux-mêmes ne font pas.

Depuis la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, le médecin traitant a vocation à coordonner le "parcours de soins" du patient et sa désignation est prévue par l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale : "Tout assuré ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus indique à son organisme de sécurité gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il choisit, avec l’accord de celui-ci (…)".

Cette désignation n'est pas obligatoire en tant que telle mais conditionne les modalités de remboursement de l'assuré social, qui conservera une plus grande part à sa charge s'il n'a pas de médecin traitant.

Les patients peuvent donc être pénalisés financièrement s'ils ne désignent pas un médecin traitant, faute d’avoir pu trouver un médecin qui accepte de les prendre en charge.

Pour autant, tout médecin est libre d’accepter ou non de devenir médecin traitant, dès lors qu’il en avertit le patient et le redirige vers un confrère, et que ce refus n'est pas fondé sur des motifs discriminatoires.

Dans l'absolu, il relève de la responsabilité des pouvoirs publics de veiller à ce que l'offre de soins soit suffisante sur l'ensemble du territoire pour que le respect des textes soit possible pour tous, sans discrimination liée au lieu de vie.

Mais il paraît illusoire de penser qu'une action visant à engager la responsabilité des pouvoirs publics dans ce contexte pourrait aboutir...

Tout au plus les patients éventuellement concernés par une impossibilité de désigner un médecin traitant pourraient-ils faire une démarche auprès de leur caisse pour demander, à titre exceptionnel, à ne pas être pénalisés de ne pas avoir pu s'inscrire dans le parcours de soins.

Il n’est pas certain qu’une telle démarche trouverait un écho auprès des caisses...

Si le praticien prend en charge un nombre trop important de patients, cela risque de rejaillir de façon péjorative sur son exercice. Il sera en effet contraint de consacrer moins de temps à chaque consultation, avec le risque de mener un examen clinique ou un interrogatoire trop succinct et de "passer à côté" d'un diagnostic.

En cas de litige avec un patient, c'est un élément que le juge peut prendre en compte dans son appréciation souveraine des faits.

Il est donc préférable de ne pas accepter d’absorber coûte que coûte la patientèle de ses confrères, quitte à adresser un courrier à l’Agence régionale de santé (ARS) concernée et au Conseil départemental de l’Ordre pour exposer les difficultés rencontrées.