Anesthésistes-réanimateurs : les motifs de réclamations des patients en 2022

Répartition des déclarations

Ces déclarations se répartissent en 31 procédures civiles, 2 procédures ordinales, 7 procédures pénales, 48 réclamations amiables et 45 saisines d'une CCI.

Analyse de l'expert

Anesthésie générale et complications précoces

Divers

• Infarctus sylvien gauche massif sur occlusion de la carotide gauche survenu en postopératoire d'une chirurgie du tendon d'Achille. Echec de thrombectomie. Lourdes séquelles neurologiques.
• Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie lors de l’induction pour reprise chirurgicale dans les suites d’un syndrome occlusif sur textilome au décours d’une cystectomie avec dérivation pour vessie neurologique. Décès.
• Douleurs laryngées au décours d’une intubation difficile, les différentes explorations réalisées n’ayant pas permis de mettre en évidence de lésion.
• Dysphonie au décours d’une hystérectomie totale par laparotomie sous AG par traumatisme de la corde vocale gauche lors de l’intubation.
• Choc anaphylactique à l'induction d’une réduction de fracture de poignet sous AG (allergie à la Cefazoline^® confirmée par la suite). Evolution favorable permettant la poursuite de la chirurgie.
• Dyspnée laryngée postopératoire survenue dans les suites immédiates d'une amygdalectomie avec adénoïdectomie chez un jeune patient de 4 ans en lien avec un œdème trachéal post-traumatique.
• Pancréatite aiguë probablement d'origine médicamenteuse (Profenid^® incriminé) en postopératoire immédiat d'une rhinoseptoplastie. Evolution favorable.
• Nécrose tubulaire aiguë en postopératoire d’une PTG qui se compliquera d'une insuffisance rénale aiguë devenue progressivement terminale avec indication de dialyse.
• Réclamation concernant une intubation alléguée traumatique à l’origine d’une limitation de l’ouverture buccale.
• Réveil peropératoire au cours d’une cure chirurgicale de hernie inguinale droite. Évocation ensuite de douleurs intenses au niveau du site opératoire. 
• Décès d'une patiente de 49 ans suite à une erreur d'administration de 10 mg de Cisatracurium^® en lieu et place de 5 mg d'Hypnovel^® pour une sédation associée à une ALR réalisée pour une fracture de poignet. 
• Douleur et œdème au pli du coude suite à l'extravasation de Propofol^® injecté lors de l'induction d'une AG.

SSPI

• Déficit du quadriceps et douleurs neuropathiques au décours de la réalisation d’un bloc fémoral en SSPI après pose d’une PTG.

Anesthésie locorégionale

Blocs nerveux périphériques

• Algodystrophie au décours d'une arthroscopie d'épaule, réalisée sous AG avec bloc interscalénique, pour ténotomie du long biceps et slap lésion.
• Syndrome de stress post-traumatique au décours de la sédation d’un patient avant réalisation d’une ALR pour arthrodèse de poignet. Injection de 3 ml d’Atracurium^® (curare) à la place du Midazolam^®, suite à une erreur de préparation et d’étiquetage de la seringue. Nécessité de séance de sophrologie et psychothérapie.
• Douleurs du creux poplité et du pied homolatéral dans les suites d’une arthroscopie de cheville sous bloc poplité.
• Déficit du SPE gauche apparu en postopératoire d’une ligamentoplastie du croisé antérieur du genou gauche réalisée sous AG et bloc saphène au canal des adducteurs.

Anesthésie péridurale

• Retard de cicatrisation d'une lombotomie pour néphrectomie partielle, en raison d'un morceau de cathéter d'analgésie resté accidentellement en place pendant 6 mois.
• Réclamation concernant les conditions de réalisation d'une péridurale lors d'un accouchement.
• Syndrome de stress post-traumatique allégué au décours d’une anesthésie péridurale inefficace pour césarienne en urgence pour dystocie de progression fœtale.
• Paraparésie survenue dans les suites immédiates d’un accouchement sous péridurale. Diagnostic initial de compression obstétricale. Evolution lentement favorable. Nouvelle poussée à distance. Diagnostic de SEP porté ultérieurement.

Rachianesthésie

• Arrêt respiratoire suite à l’injection de 15 ml de Xylocaïne^® adrénalinée pour extension d’une APD en rachianesthésie pour césarienne en urgence. Pas de séquelle fœtale, syndrome de stress post-traumatique maternel.

Anesthésie péribulbaire

• Troubles de la marche et troubles sensitifs en postopératoire d’une chirurgie de cataracte réalisée sous anesthésie topique et sédation. Découverte à cette occasion d’une compression médullaire nécessitant une laminectomie C1 et une longue rééducation.
• Hématome orbitaire compressif droit au décours d’une blépharoplastie bilatérale nécessitant une reprise pour décompression et une ponction de la chambre antérieure pour réduire la pression intraoculaire. Évolution défavorable avec perte quasi complète de l'acuité visuelle droite. 

Complications de l'accouchement : mise en cause à titre systématique

• Réclamation concernant la survenue de deux lésions nécrotiques pelviennes au décours immédiat d'une césarienne, sur probables phlyctènes secondaires à une brûlure thermique.
• Paralysie du plexus brachial droit au décours d'un accouchement par voie basse compliqué d'une dystocie aux épaules nécessitant une extraction instrumentale avec forceps de Suzor.
• Encéphalopathie anoxo-ischémique au décours d’un accouchement par voie basse avec altération du rythme cardiaque fœtal nécessitant une extraction instrumentale.

Prise en charge de pathologies médicales

• Nécrose cutanée au site d'injection, suite à une infiltration de Kenacort^® pour névrome de Morton du pied gauche. Surinfection à staphylocoque doré multi-résistant. Évolution défavorable conduisant à l'amputation du 2^e orteil.

Complications postopératoires

Complications multiples avec décès

• Arrêt cardio-respiratoire d’origine indéterminée dans les suites de la prise en charge d’une fracture du col du fémur. Décès.
• Infarctus massif 48 heures après une fibroscopie gastrique sous AG. Décès.
• Patient opéré d'une hémicolectomie droite pour polype adénomateux siège d'une dysplasie modérée. Reprise à J4 pour péritonite sur ulcère duodénal perforé après prise d’AINS. Evolution défavorable avec défaillance polyviscérale, décès.
• Survenue d’un ACR à J3 d’une sigmoïdectomie sur probable inhalation massive en lien avec un iléus reflexe. Encéphalopathie post-anoxique, décès.
• Décès survenu à un mois d’un enclouage de l’humérus, dans un contexte de pseudo syndrome malin de sevrage des antiparkinsoniens.

Gestion des anticoagulants

• Thrombose veineuse profonde 48 heures après un geste chirurgical digestif réalisé sans thromboprophylaxie, conduisant à une hospitalisation.

Complications chirurgicales

Infections du site opératoire après chirurgie orthopédique et du rachis

• Après :

• prothèse totale de genou (2 cas),
• exérèse d’un kyste mucoïde de l’interphalangienne distale de l’index,
• laminectomie pour canal lombaire étroit,
• pose d’un stimulateur médullaire,
• arthrodèse du pied,
• arthrodèse du rachis lombaire,
• prothèse totale de hanche,
• réparation de la coiffe des rotateurs.

Chirurgie cardiaque et vasculaire

• Brèche vasculaire alimentant un faux anévrisme au décours de la pose d’un double stent du membre inférieur gauche. Pose d’un stent couvert. Défaillance polyviscérale dans un contexte infectieux. Décès.
• OAP sur syndrome coronarien aigu et pneumopathie dans les suites d’une fistule artério-veineuse pour insuffisance rénale terminale.

Chirurgie viscérale

• Infection pariétale de type dermohypodermite évoluant vers une fasciite nécrosante dans les suites d’une abdominoplastie. Évolution finalement favorable sous antibiothérapie.
• Deux sociétaires mis en cause pour péritonite sur perforation gastrique dans les suites d’une gastro-entéro-anastomose sous coelioscopie pour sténose pylorique. Reprise par laparotomie. Choc septique et décès.
• Péritonite au décours d’une amputation du rectum pour adénocarcinome. Pas de fistule mise en évidence. Évolution défavorable avec SDRA, décès.
• Choc septique sur endocardite mitrale aiguë à Staphylocoque doré sensible à la Méticilline au décours d’une cure de hernie inguinale sous cœlioscopie. Multiples emboles septiques et thrombopénie sévère de consommation responsables d'une défaillance multiviscérale. Décès.
• Réinterventions multiples par crainte de fistule non confirmée, puis pour hématome infecté après embolie pulmonaire dans les suites d’un By-pass cœlio-robot assisté. Séquelles neurologiques de réanimation.
• Splénectomie pour lésion peropératoire lors d'une gastrectomie totale avec anastomose œso-jéjunale. Syndrome hémorragique postopératoire nécessitant deux reprises d'hémostase. Défaillance polyviscérale, décès.
• By-pass gastrique qui sera interrompu face à la découverte de nodules hépatiques. Décision du chirurgien de réaliser une bi-segmentectomie hépatique, laquelle sera compliquée d'une plaie d'une veine sous hépatique responsable d'un choc hémorragique. Evolution défavorable. Décès.
• Hémopéritoine à J2 d’une colectomie droite pour cancer, reprise chirurgicale. Survenue d’un ACR sur dissociation électromécanique, non récupéré et évoluant vers le décès.
• Incident technique peropératoire au cours d’une Sleeve gastrectomie. Agrafage et section d’une sonde nasogastrique ayant probablement glissé lors de la mobilisation de la sonde de calibration gastrique.
• Défaillance multiviscérale sévère et péritonite par lâchage d'anastomose à J2 d’un by-pass gastrique. Lavage péritonéal, drainages. Cellulite pariétale étendue à J16, conduisant à un démontage du By-pass et une confection de stomies. Suites marquées par une nécrose des extrémités avec amputations des 4 membres.
• Choc septique sur péritonite biliaire au décours d’une cholécystectomie. Décès.
• Occlusion du grêle par des caillots de sang dans les suites d’un By-pass gastrique, nécessitant une reprise chirurgicale pour évacuation.

Chirurgie ORL

• Épistaxis sévère et récidivante dans les suites postopératoires d’une rhinoseptoplastie, chez une patiente porteuse d’une prothèse mitrale mécanique sous anticoagulants au long cours. Nécessité de plusieurs hospitalisations et transfusions.

Chirurgie de la prostate

• Deux sociétaires mis en cause pour survenue d’une anurie postopératoire dans les suites d’une prostatectomie radicale, mais avec fuite des anastomoses. Réintervention. Dégradation ultérieure et transfert pour dialyse.

Chirurgie gynécologique

• Volumineux hématome périnéal au décours d’une exérèse d’un kyste mucoïde. Nécessité de plusieurs reprises chirurgicales laissant persister des douleurs neuropathiques.
• Infection du site opératoire dans les suites d’une mammoplastie d’augmentation nécessitant la dépose d’une prothèse. Evolution favorable.

Endoscopie

• Perforation colique au décours d’une coloscopie, nécessitant une intervention de Hartmann. Rétablissement de continuité à M4 compliqué d’une pancréatite aiguë nécessitant une prise en charge en réanimation. Évolution favorable.
• Perforation duodénale au cours d’une tentative d’infundibulotomie par CPRE pour lithiase du bas cholédoque. Transfert en réanimation. Arrêt cardiorespiratoire à l’origine d’une encéphalopathie anoxique, décès.

Divers

• Ischémie du membre inférieur droit dans les suites de l'ablation d'un kyste superficiel du genou droit. Pontage fémoro-poplité puis amputation trans-métatarsienne qui se compliquera d'une plaie chronique. 
• Hypertonie oculaire dans les suites d’une chirurgie du trou maculaire nécessitant une exsufflation de gaz le lendemain. Infection oculaire au décours. Évolution défavorable jusqu'à la phtyse de l'œil imposant l'éviscération.
• Ischémie rétinienne maculaire bilatérale apparue en postopératoire précoce d’une chirurgie de cataracte bilatérale. Pas d’étiologie retrouvée au bilan d'extension.
• Thrombose artérielle tibio-péronière dans les suites d’une ostéotomie de valgisation nécessitant une revascularisation chirurgicale.
• Luxation de prothèse de genou entraînant une ischémie aiguë de la jambe gauche. Revascularisation par pontage fémoro-poplité réalisé environ 24 heures après le traumatisme. Évolution défavorable en raison d'une nécrose ischémique évolutive et surinfectée conduisant à l'amputation transfémorale du membre inférieur.
• Réclamation concernant une erreur de côté lors d'une intervention orthopédique au niveau d'un pied, cette erreur incombant uniquement au chirurgien.
• Choc hémorragique survenu à J1 postopératoire d’une néphrectomie partielle droite pour cancer à cellules claires par lombotomie. Récidive de l'hémorragie à J3 conduisant à néphrectomie totale. Longue hospitalisation en réanimation.                                          

Activité de réanimation

• Réclamation concernant la qualité de la prise en charge d’une défaillance hémodynamique chez une patiente admise en réanimation pour rupture d'une branche artérielle de la pyramide basale droite au cours d’un cathétérisme pour hypertension pulmonaire, qui sera embolisée. Dégradation hémodynamique par la suite jusqu'au décès de la patiente.
• Détresse respiratoire nécessitant l'intubation et l'hospitalisation en réanimation dans les suites d’une colectomie gauche avec stomie définitive. Évolution défavorable et décès.
• Décès d’un patient après 48 heures de réanimation pour embolie graisseuse sur fracture du fémur entraînant un SDRA avec hypoxémie réfractaire nécessitant la mise en place d'une ECMO. Arrêt cardiaque hypoxique avant la pose de l'ECMO. 
• Décès d’un patient âgé de 48 ans, d’une hépatite aiguë médicamenteuse. Défaillance multiviscérale sur un terrain de multiples et lourdes comorbidités dont une cirrhose éthylique.

Divers

• Lymphœdème d'un bras après séance d'acupuncture réalisée par le sociétaire anesthésiste dans le cadre d’une prise en charge de la douleur, chez une patiente ayant bénéficié d'une mastectomie avec curage axillaire homolatéral.