Arrêt cardio-respiratoire au décours d’une analgésie péridurale en obstétrique

Analgésie péridurale et arrêt cardio-respiratoire chez la femme enceinte : état des lieux

L’analgésie péridurale est la première technique d’analgésie obstétricale dont l’utilisation, en France, concerne environ trois patientes sur quatre et plus de neuf sur dix dans les maternités urbaines où le traitement optimal de la douleur obstétricale, demandé par les parturientes, en constitue la principale indication. 

L’incidence de l’arrêt cardio respiratoire (ACR) chez la femme enceinte est estimée, toutes causes confondues, à 1/20 000 grossesses.

Ces ACR surviennent chez des femmes jeunes (31 ans en moyenne) et souvent en bonne santé (ASA 1 ou 2 dans 95 % des cas) dont la survie est estimée à 15 %.

Dans 56 % des cas, l’ACR se situe en SDN et les nombreuses anesthésies locorégionales rachidiennes qui y sont pratiquées au quotidien en sont parfois à l’origine.

Les faits : une analgésie péridurale suivie de complications sévères pour la mère et l’enfant  

Pré-admission de la patiente

Il s’agit d’une primigeste de 30 ans dont le suivi clinique et échographique de grossesse est sans particularité, son accouchement étant prévu dans une maternité privée de type 1 (effectuant plus de 1500 accouchements/an).

Une consultation pré-anesthésique réglementaire est réalisée à 37 SA et note, en dehors d’un surpoids, un examen clinique normal. La NFS et l’hémostase sont normales. La patiente est classée ASA 1.

Une information écrite générique sur les risques des anesthésies "modèle SFAR" lui est remise. Un consentement écrit à l’analgésie péridurale (notée comme "souhaitée") est rendu signé.

Début du travail et pose de la péridurale

Le début du travail est spontané à 40 SA + 5 jours.

L’examen clinique d’entrée est sans anomalie, le col étant dilaté à 2 doigts.

Deux heures plus tard, les contractions utérines s’intensifiant et le col étant dilaté à 3 cm, la patiente demande une analgésie péridurale.

Un abord veineux et une perfusion par du Ringer-Lactate sont mis en place.

L’espace péridurale est repéré en L2-L3 à la première tentative et le cathéter est inséré sans difficulté ni paresthésie. La longueur de cathéter inséré dans l’espace est évaluée à 3,5 cm.

Une dose test de 2 ml de lidocaïne à 1 % est administrée via le cathéter puis la patiente est installée en position demi-assise, jambes légèrement surélevées. Il n’existe aucun bloc moteur à ce moment.

Après test d’aspiration, le premier bolus analgésique (12 ml de ropivacaïne à 0,2 % et de 5 mcg de sufentanil) est alors injecté.

Survenue d'un malaise maternel associé à des ralentissements du RCF

Trois minutes plus tard, il est noté par la sage-femme la survenue d’un épisode d’hypotension artérielle responsable d’un "malaise" maternel associé à des ralentissements du rythme cardiaque foetal (RCF).

La sage-femme positionne alors la patiente en décubitus latéral gauche et augmente le débit du Ringer-Lactate, ce qui améliore transitoirement la situation (TA à 107/68).

La sage-femme évoque alors un syndrome de compression cave transitoire associé à l’effet sympatholytique de l’analgésie péridurale et quitte alors la salle de travail pour retourner à son bureau où il existe un écran avec report des éléments de surveillance.

Une minute plus tard, l’alarme sonne et l’écran montre un ralentissement du rythme cardiaque de l’enfant à type de bradycardie à 80 bpm. La sage-femme retourne en salle de travail et constate que la patiente est inconsciente, qu’elle ne réagit pas et qu’elle est cyanosée.

Elle donne alors l’alerte à l’équipe de garde composée d’un anesthésiste-réanimateur, d’un gynécologue-obstétricien, de 2 autres sages-femmes et d’une auxiliaire de puériculture.

Trois minutes plus tard, on débute la ventilation au masque en FiO2  puis le massage cardiaque externe. La patiente est ensuite intubée et ventilée.

Réalisation d'une césarienne en "code rouge"

Deux minutes plus tard, l’obstétricien prend la décision de réaliser une césarienne en "code rouge" pour ACR maternel. Un autre obstétricien est appelé en renfort.

La patiente est transférée sous MCE au bloc opératoire adjacent et l’enfant naît en état de mort apparente 5 minutes plus tard. Il est immédiatement confié au pédiatre.

Le SAMU "adulte" est appelé (il arrivera 14 minutes plus tard).

La patiente va récupérer une activité cardiaque après deux autres épisodes d’arrêt circulatoire nécessitant de l’adrénaline et des CEE à deux reprises.

L’analyse du liquide prélevé après aspiration sur le cathéter de péridurale confirmera la présence de LCR démontrant une brèche de la dure-mère avec migration du cathéter dans l’espace intra-thécal.

La patiente sera ensuite admise dans le service de réanimation du CHU voisin où un EEG et une IRM révéleront une encéphalopathie post-anoxique avec un tableau associant crises convulsives, coma profond et tétraplégie.

Extensions exagérées du bloc loco-régional (bloc sous-dural et rachianesthésie totale), que dit la littérature ?

La littérature indique que ces complications relèvent le plus souvent d'injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites, par l'aiguille ou le cathéter qui peut migrer à tout moment.

La rachianesthésie totale 

La rachianesthésie totale est un événement brutal, survenant dans les quelques secondes ou minutes après l'injection.

Sa prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque puis éventuellement le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage et l'administration de vasopresseurs (éphédrine/néosynéphrine) selon les résultats et souvent, la césarienne.

La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.

Le bloc sous-dural

Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale.

L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes) et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures).

Un cathéter dont le positionnement en sous-dural est évoqué, suspecté ou certain, ne devrait pas être maintenu pour d’éventuelles réinjections potentiellement à haut risque.

Devant un tableau évocateur d’injection sous-durale, il peut être intéressant de faire la preuve radiologique du diagnostic avant l'ablation du cathéter (image de colonne "bambou" après opacification).

Les conséquences de ces blocs étendus sont une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne les membres inférieurs mais notamment les muscles respiratoires y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire, une perte de conscience et finalement l'arrêt cardiaque.

Rapidement diagnostiqué et traité, un bloc étendu devrait guérir sans séquelle.

Les accidents les plus graves compliquent les anesthésies péridurales "complétées" pour césarienne, lorsque des doses importantes d'anesthésiques locaux sont injectées. Les doses faibles utilisées actuellement en analgésie du travail, notamment en injection continue en mode PCEA ou PIEB, sont moins susceptibles d’entraîner des rachianesthésies totales à la condition que la surveillance de la patiente soit attentive.

La prévention des rachianesthésies totales

La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 min avec incapacité à soulever les membres inférieurs).

Ces petites doses injectées sous un faible volume ne sont a priori pas suffisantes pour provoquer une rachianesthésie totale, quoique le contraire ait été rapporté. En cas de doute sur la nature d'un reflux de petit volume par l'aiguille ou le cathéter, les tests chimiques (bandelettes) ne sont pas absolus. La non-détection de glucose ne permet pas d'exclure une brèche (dilution du LCR par le SSI injecté).

Il faut également garder à l'esprit la possibilité de localisation sous-durale d'un cathéter, détectée tardivement en raison de l’absence de reflux et de l'installation plus lente du bloc. Des doses-tests plus faibles (20 mg de lidocaïne) ne sont pas assez sensibles, la proposition de dose-test hyperbare ayant été proposée, sans grand succès, en obstétrique.

Malgré ses limites, la dose-test reste intéressante dans la grande majorité des cas, et elle est encore pratiquée par l’immense majorité des anesthésistes en obstétrique.

Toute nouvelle administration ou réinjection d'anesthésique local devrait être fractionnée et donc constituer en elle-même une dose-test suivie d'une période d'observation de trois à cinq minutes ce qui devrait permettre de se prémunir de toute complication de ce type (Norris, ASA abstract - 2003).

Le traitement d'un bloc rachidien trop étendu

Quel que soit son origine, le traitement d'un bloc rachidien trop étendu est parfaitement codifié et associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente.

L'intubation n'est pas toujours indispensable, mais est indiquée lorsque la SpO2 demeure inférieure à 95 sous 100 % d'oxygène au masque et lorsqu'il faut protéger les voies aériennes de l'inhalation, si la patiente ne peut plus déglutir ou ne parvient plus qu'à chuchoter.

Les blocs sensitifs de niveau thoracique haut peuvent s'accompagner d'une sensation de dyspnée résultant du blocage des afférences provenant de l'étirement des mécanorécepteurs intercostaux, sans qu'il n'y ait de bloc moteur étendu.

Les caractéristiques de l’arrêt circulatoire chez la femme enceinte

Qu’il soit consécutif à une injection intravasculaire accidentelle, à un bloc étendu ou à une hypotension négligée, l'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte.

Indépendamment du problème de la toxicité cardiaque spécifique de la bupivacaïne (anesthésique local de moins en moins utilisé pour cette raison) l'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant. Il exerce, par compression cave, un obstacle au retour veineux et rend le massage cardiaque difficile.

La circulation utéroplacentaire représente un lit vasculaire à grand débit et faibles résistances qui obère la restauration d'une post-charge efficace et d'un débit coronarien adéquat. Le fœtus reçoit peu d'oxygène et est exposé à de nombreux médicaments.

L'ensemble de ces éléments justifie, si l'épisode ne répond pas rapidement au traitement (réanimation indirecte "in utéro" par oxygénation et correction hémodynamique maternelle), le recours à une césarienne immédiate.

L’analyse médico-légale du dossier

Plusieurs étiologies de cet accident dramatique ont été initialement évoquées par les différents médecins, réanimateurs et rééducateurs, qui ont pris en charge la patiente : une intoxication aux anesthésiques locaux, une embolie amniotique, une embolie pulmonaire mais surtout, une rachianesthésie totale en rapport avec l'injection d’un bolus de 12 ml d’AL dans un cathéter de péridurale inséré accidentellement dans l’espace sous-arachnoïdien.

La problématique médico-légale

Au-delà de la survenue de cette complication rarissime voire exceptionnelle (fréquence de 1/5 000 à 1/200 000 dans la littérature selon le contexte, obstétrical ou non) la problématique médico-légale qui se posait dans ce dossier, et pouvant engager la responsabilité des divers intervenants, concernait :

• L'information préanesthésique : lors de la CPA, la patiente a reçu une feuille d’information écrite (type SFAR, ancien modèle) où ce type de complication est évoqué et sur laquelle elle a apposé un consentement signé. On note que c'est la patiente, a priori informée du risque et ne présentant aucune contre-indication à cette technique, qui a elle-même demandé, comme le font toutes les parturientes, "sa" péridurale...
• La pertinence de la dose test de 2 cc de lidocaïne à 1 %, dont on connait les faibles VPN et VPP mais surtout en matière de dépistage des injections intravasculaires accidentelles, a été prise en défaut et a "autorisé" l’injection du premier bolus. On note que le test d’aspiration sur le cathéter (qui doit être douce et prolongée car le cathéter mesure 100 cm) a également été pris en défaut.
• L’administration d’un bolus unique et non fractionné de 12 ml de ropivacaïne à 0,2% qui n’était pas strictement conforme aux recommandations, du moins les plus récentes, y compris en matière de concentration de l’AL.
• L’hypothèse la plus probable de cette rachianesthésie totale était une insertion sous-durale accidentelle initiale (expliquant une dose test aux AL et un test d’aspiration non contributifs) suivie d’une brèche secondaire de l’arachnoïde, créée par l’hyperpression appliquée lors de l’administration du bolus initial de plus grand volume (12 ml).
• La surveillance post-induction de l'analgésie péridurale avait été serrée dans la première demi-heure, la patiente étant idéalement installée "préventivement" en DLG modéré. Cette surveillance avait été assurée conjointement par la sage-femme (dans son domaine de compétence) et par l’anesthésiste. Cette surveillance paraissait avoir été globalement adaptée.
• La prise en charge de l'ACR maternel, pour laquelle il existe des recommandations internationales et nationales publiées par la SFAR en 2016 (qui font obligation d’un MCE immédiat en DLG et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage" et dont l’objectif est : "incision à 4 minutes de réanimation et extraction à 5 minutes") paraissait discutable. Si l’apport d’oxygène au masque avait été rapide (mais la patiente était en apnée) le MCE, initié par les sages-femmes puis repris en charge par les médecins, semblait possiblement tardif. Ainsi, les no-flow et low-flow avaient été de 8 et 15 minutes, respectivement.
• Le délai de réalisation de la césarienne, qui avait été réalisée après transport au bloc opératoire, semblait long, en tout cas hors des "objectifs" cités supra. La décision de césarienne avait été prise 6 minutes après l’appel de la sage-femme à l’équipe de garde et le délai décision-extraction (DDE) avait été de 9 minutes. La naissance était donc survenue 15 minutes après le diagnostic de l’ACR maternel.

Les préjudices

Au plan des préjudices, le pronostic maternel était effroyable avec un état pauci-relationnel chronique pouvant générer un DFP > 90 %, une ATP 24/7 ou une institutionnalisation définitive.

Le pronostic pédiatrique était possiblement médiocre (l’évaluation définitive sera faite vers 18 ans) et pourrait être lié à ces délais d'extraction qui pouvaient paraître excessifs.

Les conclusions des experts

Une expertise médicale a été confiée à un collège de 3 experts, obstétricien, anesthésiste-réanimateur et pédiatre.

La discussion a porté sur la qualité de l’information préanesthésique qui a été mise en doute par l'avocate adverse.

La notion d’un consentement éclairé signé a permis d’établir que cette information avait été conforme.

Les experts ont estimé que : 

• La survenue d’une rachianesthésie totale est une "complication exceptionnelle… /… sa fréquence étant estimée à 0,0015 %...".
• La tension artérielle a été surveillée toutes les 5 minutes et l’anesthésiste est resté présent à la maternité.
• Les doses administrées, en dose test et en bolus, sont des doses adaptées en obstétrique.
• La sage-femme a très justement positionné sa patiente en décubitus latéral gauche lors du malaise d’hypotension survenu après la pose de la péridurale ; elle est revenue à ses côtés aussitôt qu’elle a constaté les anomalies du rythme cardiaque fœtal ; quand elle a constaté la gravité de la situation elle a réagi avec célérité et a déclenché l’aide des médecins et de ses collègues.

Les recommandations pour éviter la survenue d'un ACR

La survenue d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) maternel en salle de naissance est exceptionnelle et les équipes n’y sont pas entraînées. La pratique de cet exercice en simulation devrait donc s'imposer.

Cette complication est en lien direct avec la réalisation d’une des nombreuses anesthésies locorégionales rachidiennes qui y sont pratiquées au quotidien par la survenue accidentelle d’un bloc rachidien étendu consécutif à une injection accidentelle d’une dose importante d’anesthésiques locaux au "mauvais endroit".

En théorie, les recommandations actuelles en matière de bonnes pratiques et la surveillance réglementaire post-injection devraient permettre de se prémunir des conséquences potentiellement majeures de cette complication.

Devant l’habituelle innocuité de ces techniques dans le contexte obstétrical, la survenue d’une complication exceptionnelle mais gravissime, qui peut être délétère pour la mère et/ou l’enfant, est logiquement vécue comme inacceptable et donc souvent source de plainte pénale.