Le risque médico-juridique en chirurgie du rachis

Le périmètre de l'étude

Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en chirurgie du rachis.

Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un neurochirurgien ou un chirurgien orthopédiste du rachis sur une période déterminée (ici 5 années), quel que soit le type (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite).

L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations, objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge, et permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).

Quelques généralités sur le risque médico-juridique

• Les réclamations enregistrées à la MACSF impliquent 92 % de praticiens exerçant exclusivement à titre libéral (en adéquation avec le portefeuille de sociétaires de la MACSF assurant majoritairement des praticiens libéraux), 7,5 % de praticiens hospitaliers avec secteur privé ou libéraux mixtes ainsi que 0,4 % d’hospitaliers et 0,1 % de remplaçants.
• 94 % des réclamations impliquent un sinistre qui a eu lieu en clinique, 5 % à l’hôpital (dont un peu plus d’1 % en CHU) et 1 % en centre médico-chirurgical.

L'acte médical réalisé à l'origine de la réclamation

A titre préalable, s’agissant des indications ayant conduit le chirurgien à proposer une indication chirurgicale :

• 87 % des dossiers concernent un tableau algique : les patients pris en charge sont essentiellement porteurs de pathologies discales, le plus souvent de hernies discales, à l’origine de lombalgies mais aussi de sciatalgies, de cruralgies ou de névralgies cervico-brachiales pour le segment cervical ;
• 4 % des dossiers concernent des troubles neurologiques ;
• 4 % des dossiers font suite à une prise en charge chirurgicale rendue nécessaire par un traumatisme ;
• 3 % des dossiers concernent un processus tumoral ;
• 2 % des dossiers font suite à une déformation importante du rachis type scoliose-cyphose pour laquelle une intervention chirurgicale s’avère nécessaire.
   

97 % des dossiers ouverts font suite à une intervention dans un contexte programmé (article D.712-40 et D.712-41 du Code de la santé publique) et 3 % des dossiers concernent une intervention réalisée dans un contexte d’urgence, à savoir un patient opéré dans les 48 h qui suivent la première consultation du chirurgien.

En ce qui concerne l’acte chirurgical réalisé, conformément aux tendances nationales deux actes chirurgicaux concentrent 66 % des réclamations patients :

• L’arthrodèse avec ou sans discectomie (44 % dont 9 % avec laminectomie).
• La discectomie (22 %).
   

On retrouve ensuite dans une proportion moindre des recalibrages (7 %), des laminectomies seules (7 %), des laminectomies + recalibrages (4 %). Les autres interventions sont très variées mais, à titre d’exemples, on peut noter des dossiers d’exérèses de tumeurs tous segments confondus (3 %), de poses de prothèses discales (2 %), de poses de neurostimulateurs (1 %) ou encore de cimentoplasties (1 %)…

A noter également que nous recensons essentiellement des réclamations faisant suite à une intervention sur le rachis lombo-sacré (80%) loin devant le rachis cervical (15%). Les réclamations portant sur le rachis dorsal sont beaucoup plus rares (5%).

Les motifs de réclamation en chirurgie du rachis

Le motif de réclamation correspond à l’événement indésirable à l’origine d’un préjudice pour le patient suite à un acte de soins.

Dans 3/4 des cas (75 %), le patient engage une procédure pour l'un des trois motifs suivants :

• Séquelle neurologique (29 %)
  Les patients présentent des déficits neurologiques avec des niveaux de handicap variables pouvant aller de l’atteinte d’un ou plusieurs nerfs à des paraplégies ou tétraplégies dans des cas beaucoup plus rares. A noter que 5 % de ces dossiers concernent la survenue d’un syndrome de la queue de cheval, le plus souvent en relation avec un hématome épidural. Cette complication déclenche de façon quasi systématique une réclamation, de par l’importance des conséquences fonctionnelles induites.
• Douleur postopératoire persistante dans les suites de l’acte chirurgical sans cause objective établie (25 %)
  Les patients évoquent une persistance de la symptomatologie algique lombaire ou des radiculalgies, mais surtout un sentiment de "résultat insuffisant", ce qui renvoie au niveau d’attente des patients et à l’importance de la communication entre le chirurgien et son patient.
• Infection postopératoire (21 %)
  Pour de nombreuses professions chirurgicales, l’infection associée aux soins constitue un des principaux motifs de réclamation pour le patient. Malgré les efforts mis en place ces 30 dernières années pour lutter contre le risque infectieux, celui-ci demeure prégnant pour différentes chirurgies. Et, bien que le praticien soit en théorie moins exposé que l’établissement de santé depuis la mise en place du régime de responsabilité sans faute, il n’échappe pas malgré tout à la réclamation. Aujourd’hui, le temps opératoire est très encadré et le risque infectieux très surveillé mais les germes retrouvés demeurent très souvent manu-portés ; ce qui oriente la réflexion vers le facteur humain (lavage de mains ou frictions hydro-alcooliques par exemple…), barrière de sécurité à prendre en compte dans la prévention des infections.

Des dossiers de défauts de positionnement du matériel d’ostéosynthèse ayant nécessité une reprise chirurgicale (5 %) ou encore des récidives dans les suites immédiates ou à distance de l’acte – moins de 12 mois (4 %) sont également à relever…

Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ?

La responsabilité indemnitaire des chirurgiens du rachis est la plus souvent recherchée. Elle concentre 92 % des réclamations :

• 51 % de saisines de Commissions d’Indemnisation et de Conciliation (CCI),
• 30 % de procédures devant les juridictions civiles,
• 11 % de procédures amiables.

Les patients recherchent donc surtout une compensation financière en réparation du ou des préjudices subis qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec l’acte de chirurgie du rachis réalisé.

Plus de la moitié des réclamations concerne plus précisément une procédure devant la CCI. Ce constat est en adéquation avec les données retrouvées pour d’autres cohortes médicales ou chirurgicales : les patients saisissent de plus en plus souvent les CCI.

En revanche, et c’est une tendance que l’on retrouve pour de nombreuses autres professions médicales et chirurgicales, la responsabilité ordinale (0,9 %) des chirurgiens du rachis n’est que très peu recherchée.

Par ailleurs, il est à noter qu’aucun dossier pénal n’a été enregistré sur l’échantillon de l’étude ; probablement car les patients s’estimant victime d’un préjudice en lien avec une intervention sur le rachis cherchent à obtenir une somme d’argent en réparation du ou des préjudices subis et non une sanction pénale (infraction aux dispositions du Code Pénal) pour le praticien.

Pour aller plus loin, découvrez notre article "Les différents types de mise en cause d'un médecin".

L'issue des réclamations

85 % des dossiers sont terminés et 15 % des dossiers sont toujours en cours.

Sur les dossiers terminés, nous considérons que 88 % ont connu une issue favorable pour nos sociétaires, soit parce que le dossier ne connaît aucune suite, soit parce que le chirurgien du rachis est mis hors de cause, soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable pour le praticien sans suite de la procédure par le patient.

A l’inverse, 12 % de ces dossiers terminés ont évolué défavorablement pour nos sociétaires mis en cause, soit par une condamnation judiciaire, soit en raison d’un avis CCI défavorable. Avec l’accord de nos sociétaires, des dossiers sont également transigés à l’amiable suite au dépôt d’un rapport d’expertise amiable ou judiciaire défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire.

Sur les 110 dossiers en cours, il convient de relever 40 "dossiers à risque". Il s’agit de dossiers en cours pour lesquels un rapport d’expertise défavorable a été rendu et sont en attente d’un jugement (procédure civile) ou d’un avis CCI établissant les éventuelles responsabilités.

Sont également à relever 39 dossiers en cours avec un rapport d’expertise favorable.  

31 dossiers correspondent à des dossiers "en cours", en attente d’organisation d’une expertise.

Les principaux manquements retenus

L’échantillon de l’étude répertoriant 756 réclamations met en avant 75 dossiers terminés fautifs.

Le principal manquement retenu contre nos sociétaires chirurgiens du rachis est le défaut de surveillance ou de prise en charge en postopératoire.

Dans une proportion quasi identique, les chirurgiens du rachis se voient reprocher des maladresses/défaillances techniques. Il s’agit par exemples, d’un oubli de compresse suite à une arthrodèse sur le rachis lombo-sacré, d’un débord intra canalaire de ciment osseux lors d’une cimentoplastie osseuse lombaire à l’origine d’une parésie sévère droite L4, de l’absence de pose d’un dispositif inter épineux (implant DIAM) lors d’une arthrodèse sur le rachis lombo-sacré à l’origine d’une mauvaise stabilisation du rachis ou encore d’une erreur de côté lors de la réalisation d’une arthrodèse cervicale antérieure C6-C7 pour recalibrage…

Dans quelques dossiers, les chirurgiens du rachis ont vu contestée l’indication opératoire qu’ils avaient portée, se sont vus reprocher un défaut/retard diagnostic ou encore d’avoir utilisé une technique chirurgicale critiquable. A noter également deux dossiers qui concernent un défaut d’asepsie préopératoire dont un est relatif à un défaut de préparation cutanée d’une patiente devant subir une arthrodèse lombaire (infection du site opératoire dans les suites).

L'information du patient

S’agissant plus particulièrement de l’obligation d’information qui incombe à tout praticien :

Pour rappel, la loi du 4 mars 2002 a codifié l’obligation d’information du patient à l’article L.1111-2 du Code de la santé pubique qui indique que "toute personne a le droit d’être informée sur son état".

L’information du patient constitue un temps fort de sa prise en charge. Elle est indispensable à l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical ou chirurgical envisagé. En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être "claire, loyale et appropriée" et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale).

Un véritable dialogue doit s’instaurer entre le médecin et son patient.

Sur les 7 dossiers dans lesquels un défaut d’information a été retenu, 4 concernent un défaut d’information sur les risques de complication liés à l’acte envisagé.

Tout patient doit être informé des risques fréquents ou graves (même exceptionnels selon la jurisprudence) normalement prévisibles. Satisfaire pleinement à cette obligation peut s’avérer compliqué en pratique.

Dans 2 des 7 dossiers, un défaut d’information a été retenu contre nos sociétaires car le document d’information et/ou le consentement éclairé n’ont pas été retrouvés par l’expert dans le dossier médical du patient. Or, si ni les textes, ni la jurisprudence n’obligent le médecin à donner une information écrite à son patient, celle-ci vient en complément de l’information orale et permet d’établir sa délivrance en cas de litige.

En effet, lors d’une expertise médicale, il faut bien garder à l’esprit que ce qui n’est pas tracé est considéré comme non fait.

Enfin, dans 1 dossier, il a été reproché à notre sociétaire un défaut d’information en raison d’un "délai de réflexion trop bref" entre la consultation et l’intervention.  

Quelques exemples de dossiers fautifs en chirurgie du rachis

Spondylodiscite consécutive à une intervention sur le rachis lombo-sacré prise en charge tardivement

Un patient présentant une lombocruralgie gauche résistante aux traitements médicaux réalise un scanner qui met en avant une hernie discale L2-L3 nette et prédominante gauche. Lors d’une consultation avec un chirurgien du rachis, il est décidé d’une intervention d’exérèse de cette hernie.

L’intervention se déroule sans difficulté. Les suites immédiates sont simples : absence de fièvre et cicatrice notée propre et non inflammatoire.

Quelques jours après l’intervention, de retour à domicile, le patient se plaint de la persistance des lombalgies et radiculalgies. Il consulte son médecin traitant qui constate l’absence de fièvre et une "belle cicatrice". Des antalgiques sont prescrits et le praticien prend contact avec le chirurgien. Un scanner sans injection est réalisé et ne relève aucune lésion osseuse.

Les jours suivants, les douleurs persistent et des spasmes du membre inférieur apparaissent. Le patient consulte son chirurgien qui prescrit une IRM. Réalisée le lendemain, l’imagerie met en avant une spondylodiscite évoluée avec des lésions osseuses en L2-L3 associée à une épidurite antérieure. Le jour même, le patient est hospitalisé pour un syndrome infectieux avec fièvre, lombalgies, radiculalgies et déficit des releveurs du pied gauche à 4/5.

Deux jours plus tard, devant l’installation d’une paraparésie à 2-3/5, le chirurgien décide d’une intervention en urgence avec lavage et mise en place d’une antibiothérapie. Cependant, la paraparésie du patient continue de s’aggraver et les images montrent une majoration de la compression des racines.

Une semaine plus tard, un nouveau scanner réalisé objective une destruction discale L2-L3 associée à une sténose canalaire très marquée en L3.

Un examen clinique réalisé un mois après l’intervention initiale montre une paraparésie flasque, un important déficit de l’autonomie et des troubles vésico-sphinctériens.

Le patient saisit la CCI pour obtenir indemnisation des préjudices subis. Une expertise est diligentée. Elle conclut à une "spondylodiscite nosocomiale (infection du site opératoire) imputable à l’intervention initiale".  

L’expert relève la mise en place en préopératoire d’une antibioprophylaxie non conforme aux recommandations de la SFAR (aucune injection d’antibiotique n’a été réalisée avant l’intervention).

Il estime également que la prise en charge de l’infection par le chirurgien, presqu’un mois après l’intervention initiale, n’a pas été conforme aux règles de l’art. Pour l’expert, dès l’apparition des premières douleurs lombaires quelques jours après l’opération et malgré un scanner sans lésion osseuse, le chirurgien aurait dû demander un bilan biologique pour rechercher un éventuel syndrome inflammatoire et demander immédiatement une IRM rachidienne. Par ailleurs, il relève que, suite au scanner prescrit par le médecin traitant, le chirurgien n’a pas examiné le patient.

La CCI entérine les conclusions expertales et retient la responsabilité du chirurgien. Pour la Commission : "si le diagnostic avait été plus précoce, le traitement aurait été plus simple, l’évolution moins longue et le patient n’aurait très certainement pas présenté des lésions osseuses aussi destructrices ni des troubles neurologiques aussi importants". Une perte de chance de 75 % est retenue avec une partage de responsabilité de 50 % pour l’établissement de santé (au titre de l’infection nosocomiale présentée) et 50 % pour notre sociétaire (pour un défaut de prise en charge postopératoire de l’infection présentée).

Défaut de positionnement d'une vis pédiculaire

Une patiente consulte un chirurgien du rachis pour une lombosciatique gauche avec paresthésie et dysesthésie par spondylolisthésis avec sténose foraminale. Une ostéosynthèse de réduction avec greffe est effectuée 15 jours plus tard. Aucune imagerie peropératoire n’est réalisée.

Devant l’importance des douleurs postopératoires de la patiente en position statique, le chirurgien demande la réalisation d’un scanner qui met en avant une vis L5 gauche para corporéale et extra pédiculaire (en charge, la vis mal positionnée entre en contact avec la racine sus jacente du nerf).

Trois jours plus tard, une nouvelle intervention consistant en un changement de vis pour repositionnement est effectuée. La patiente n’a pas gardé de séquelles dans les suites.

Elle a envoyé un courrier au chirurgien demandant à être indemnisée des préjudices subis. Une expertise amiable contradictoire a été réalisée. L’expert retient une maladresse technique du chirurgien qu’il estime fautive car le praticien n’a pas demandé de lui-même la réalisation du scanner postopératoire et n’a pas réalisé d’imagerie en peropératoire. Il retient des préjudices minimes et notamment des "souffrances endurées" pendant les quatre jours où la vis n’était pas correctement positionnée. Avec l’accord de notre sociétaire, un engagement transactionnel a été signé avec la patiente.