La visite à domicile du médecin généraliste, pratique en voie de disparition

Le 11.05.2020 par Dr Robert Grau, Médecin-conseil MACSF
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Visite à domicile du médecin

Au fil des décennies, la pratique des visites à domicile se révèle être en déclin, voire même en voie de disparition. Cet état de fait engendre une véritable problématique quant aux patients vulnérables. Découvrez le témoignage du Dr Grau, médecin généraliste.

Histoire de patients privés de soins à domicile

Le Dr Grau nous relate à travers des témoignages de patients qu'il consulte, leur détresse de ne plus voir leur médecin traitant habituel se déplacer à leur domicile. Bon nombre de ses confrères ont cessé ce type de consultation et d'autres privilégient les consultations "connectées". Ce récit met en lumière une situation problématique qui déconcerte de plus en plus les patients et plus particulièrement les personnes âgées qui ne peuvent se déplacer en dehors de leur domicile…

Dernièrement, la pharmacienne proche de mon cabinet a donné mes coordonnées à deux patientes âgées du quartier, lesquelles cherchaient un médecin "faisant encore" des visites à domicile.

Je précise en effet que je fais partie des rares médecins généralistes de ma commune à effectuer des visites à domicile.

L’une de ces patientes m’appelle : elle m’explique que son médecin traitant la suivant depuis plus de 15 ans, lui a annoncé que, dorénavant, il ne faisait plus de visite à domicile et qu’il fallait qu’elle trouve un autre médecin. Cette patiente, âgée de 92 ans, vivant seule avec de grandes difficultés pour se déplacer (polyarthrosique, cardiaque et porteuse d’une dégénérescence maculaire liée à l'âge - DMLA), ne peut se rendre au cabinet de son médecin. Ayant toutes ses facultés par ailleurs, elle ne comprend pas.

L’autre patiente, quant à elle âgée de 96 ans, bien sur le plan cognitif et moteur, s’est entendue dire par son médecin traitant la suivant également depuis de nombreuses années, qu’il ne prenait plus que des patients "connectés" ! "Cela veut dire quoi, Docteur ?".

Le cas de ces deux patientes, très agréables, perturbées par l’attitude de leur médecin, me fait réagir sous la forme d’un billet d’humeur.

La visite à domicile, une pratique en forte diminution…

Et oui, la visite à domicile est une pratique rare en médecine générale et totalement disparue en médecine spécialisée.

Je me souviens qu’au début de mon activité (les années 90), il était encore possible de réaliser des radiographies au domicile des patients, d’obtenir une consultation ORL ou ophtalmo, ou encore un avis auprès d’un chirurgien-dentiste. Que nenni, en 2020, cela n’existe plus !

Les techniques modernes auraient-elles pris l’ascendant sur une prise en charge humaniste ? Les médecins généralistes n’effectuent plus de visites à domicile, délégant cette pratique aux services d’urgences, SOS ou SAMU. Je me suis même entendu dire que certains médecins SOS avaient leur propre patientèle, vue exclusivement en visite.

La France, en 2001, était le pays européen qui réalisait le plus grand nombre de visites à domicile. Mais le nombre de ces visites est passé de 77 millions en 2000 à 22 millions en 2016.

Les effets du système de tarification pour les visites à domicile

Pour mémoire, rappelons un accord entre les médecins et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, signé en 2002, visant à mettre en place un nouveau système de tarification pour les visites à domicile, variant selon la justification médicale et ajoutant une majoration de 10 euros pour le déplacement (actuellement, consultation : 25 euros et déplacement : 10 euros, soit une visite à 35 euros). Cette nouvelle tarification, qui visait à réduire de 5 % le nombre de visites, a eu un effet bien plus massif, avec une réduction de 22,5 % au bout d’une année.

L'utilité d'évaluer au cas par cas à travers des critères socio-médicaux

Il me semble que c’est au médecin d’apprécier la capacité du patient à se déplacer, sur des critères médicaux [patient de plus de 75 ans en affection de longue durée (ALD), patient ayant fait un AVC, patient vu 10 jours après une intervention chirurgicale, patient en hospitalisation à domicile (HAD)] et critères sociaux (patient de plus de 80 ans, patient dont la composition de la famille a une incidence sur la capacité à se déplacer au cabinet). Dans ces cas, la cotation sera MD (Visite justifiée médicalement et ECG en visite), tarif 35 euros, remboursable.

Si le déplacement n’est pas justifié, libre au médecin de fixer le montant de sa visite, celle-ci n’étant remboursable que sur la base de la consultation à 25 euros.

De nos jours, la part de la visite à domicile représente autour de 5 % du nombre total d’actes effectués, avec des disparités régionales et entre milieu urbain et milieu rural. Les départements dans lesquels les généralistes effectuent le plus de visites sont les départements où l’indice de vieillissement est élevé (Dordogne), les départements montagneux et/ou forestiers (Haute Corse, Aude).

L'ambivalence de l'approche relative à la visite à domicile pour les médecins généralistes

Du fait de ces conditions tarifaires, il paraît évident que la visite à domicile est très chronophage, surtout dans les grandes villes, par rapport à une consultation au cabinet.

Déjà, le temps consacré aux soins est largement amputé, entre autres par des tâches administratives ou de coordination des soins mais aussi par le développement professionnel continu.

Pour 90 % des médecins généralistes, le prix de la visite à domicile n’est pas à la hauteur de la tâche. Pour certains, la visite à domicile serait même délétère du fait des mauvaises conditions d’examen au domicile. Pour d’autres, la visite à domicile peut être pourvoyeuse de satisfaction, élément de rupture dans la journée, de service au patient ; elle participe à la genèse d’un sentiment d’accomplissement. Le médecin peut aussi trouver une satisfaction à pratiquer dans des contextes et des modalités variées.

La visite à domicile est imprégnée d’humanisme, avec un rôle social important.

Le rôle du médecin écarté dans la prise en charge des personnes âgées ?

Si l’Etat a pris des mesures en 2014 avec la revalorisation de l’allocation personnalisée d'autonomie (APA) - aides pour adapter les logements, donner un nouveau souffle aux foyers logements, reconnaître le rôle des aidants au "répit", prévenir les suicides des personnes âgées -, aucune mesure n’a été mise en place ou annoncée pour valoriser le rôle du médecin généraliste traitant à domicile, pourtant maillon essentiel de la chaîne des soins de ces personnes âgées.

La responsabilité du médecin quant à la traçabilité dans le dossier médical

En responsabilité médicale, l’élément pourvoyeur de procédures tourne surtout autour du dossier médical du médecin. En effet, bien souvent, les visites sont effectuées sans le dossier médical au domicile. Si une réclamation est émise à l’encontre du médecin pour erreur, retard de diagnostic ou à l’hospitalisation, ou autres, les éléments notés dans le dossier médical seront capitaux pour assurer la défense du médecin.

Bien entendu, cela n’exonère pas le médecin si une erreur a été commise mais la traçabilité de ce qui a été fait permettra souvent d’expliquer les circonstances de cette éventuelle erreur, situation appréciée rétrospectivement mais souvent peu évidente lors de la visite à domicile.

Le Covid-19 est-il un facteur malencontreux de relance de la visite à domicile ?

Bien qu’héritière d’une médecine traditionnelle, la visite à domicile semble également prête à évoluer, le contexte d’infection à coronavirus rappelant douloureusement le besoin d’examen au domicile, avec les précautions d’usage.

Loin d’être figée dans le passé, elle porte les enjeux de l’optimisation de notre système de santé : efficient, de qualité et surtout humaine.

 

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