La compétence de la sage-femme en matière de réanimation néonatale

La réanimation néonatale est en principe conduite sous la direction du médecin pédiatre.

Cependant, en cas de détresse néonatale imprévisible et en l’absence du pédiatre, la sage-femme, présente à chaque naissance, est amenée à débuter seule les gestes de réanimation.

Or, le pronostic neurologique de l’enfant dépend directement de la rapidité et de la qualité des premiers gestes entrepris.

Par ailleurs, aucun texte législatif ne détermine précisément les actes que les sages-femmes sont à même de réaliser au cours d’une réanimation néonatale.

Afin de déterminer sa compétence, il convient donc de se référer à la fois au Code de la Santé publique (précisant le domaine d’intervention de la sage-femme), au Référentiel des métiers et au Droit de prescription.

Deux textes réglementaires délimitent la compétence générale de la sage-femme en salle d’accouchement ou en matière de réanimation.

Tout d’abord, l’article L.4151-1 alinéa 1 et 2 du Code de la Santé publique (CSP) dispose :

"L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant […]".

D’autre part, l’article L. 4151-3 du Code de la Santé publique (CSP) précise que :

"En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques".

Les textes établissent donc une distinction dans les actes que peuvent réaliser les sages-femmes, selon que la grossesse ou l’accouchement est eutocique ou au contraire dystocique.

Dans le premier cas (accouchement eutocique ou non pathologique) la sage-femme est compétente pour réaliser en toute autonomie tous les actes relevant de sa sphère de compétence (article L.4151-1 CSP).

L’article R.4127-318 alinéa 2 du CSP précise que :

"La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer :

a) L'échographie gynéco-obstétricale ;
b) L'anesthésie locale au cours de l'accouchement ;
c) L'épisiotomie, la réfection de l'épisiotomie non compliquée et la restauration immédiate des déchirures superficielles du périnée ;
d) La délivrance artificielle et la révision utérine ; en cas de besoin, la demande d'anesthésie auprès du médecin anesthésiste-réanimateur peut être faite par la sage-femme ;
e) La réanimation du nouveau-né dans l'attente du médecin ; […]"

Pour un accouchement initialement évalué comme eutocique, figure bien parmi les actes relevant de la compétence de la sage-femme "la réanimation du nouveau-né dans l'attente du médecin".

Dans le second cas (accouchement dystocique ou pathologie), la sage- femme doit faire appel au médecin et "peut pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques".

Sa compétence se trouve donc limitée dans ce cas à ce qui est prescrit par le médecin accoucheur, lequel doit, par hypothèse, être présent, ou par le pédiatre, s’il a été précocement appelé.

L’arrêté du 12 octobre 2011 (modifiant l'arrêté du 27 juin 2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les sages-femmes sont autorisées à prescrire) précise la liste des classes thérapeutiques ou des médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des nouveau-nés.

L’annexe II de l’arrêté énumère notamment :

• Oxygène.
• Solutés de glucose de toute concentration.
• Soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 %.
• Soluté de gluconate de calcium à 10 %.

Dans l’urgence, en attente du médecin :

• Adrénaline par voie injectable ou intra trachéale dans la réanimation du nouveau né.
• Naloxone sans précision de dosage.

Le référentiel des métiers, après avoir décrit les principales situations de soins auxquelles est confrontée la sage-femme, identifie les « ressources » qu’elle doit posséder et savoir mobiliser :

• Avoir acquis les connaissances requises en pédiatrie.
• Avoir acquis les savoir-faire dans la surveillance et la prise en charge du nouveau né à terme ou prématuré.
• Anticiper sur l’organisation matérielle et la disponibilité des ressources.
• Identifier le caractère de gravité et être capable d’organiser l’environnement de la naissance pour créer un climat favorisant la physiologie et identifier les situations d'urgence en obstétrique et en néonatalogie.
• Etre capable de mettre en œuvre les premiers gestes d’urgence en attendant le médecin (aspiration, ventilation, intubation, massage cardiaque) selon la situation.
• Etre capable de pratiquer la réanimation du nouveau-né et assurer les conditions optimales de l’éventuel transfert.
• Réaliser l’examen pédiatrique.
• Participer à l’accueil optimal du nouveau-né porteur d’une pathologie dépistée dans la période prénatale.
• Participer à la prise en charge médicale en collaboration avec le pédiatre.
• Dans toutes les situations, être capable de rédiger une prescription complète, des synthèses permettant l’exploitation et la transmission des données et assurer la tenue du dossier médical (bilans, synthèses, transmissions…).
• Informer le couple en temps réel.

En cas d’accouchement dystocique, le rôle de la sage-femme débute avec le dépistage des situations à risque pour la mère et l’enfant, pendant la grossesse et l’accouchement.

Elle doit préparer l’environnement et le matériel nécessaires à l’accueil du nouveau-né et avertir le pédiatre pour intervenir s’il y a lieu.

Dans l’attente du pédiatre, la sage-femme dispense les soins au nouveau-né et pratique, si nécessaire, les premiers gestes de réanimation.