Un généraliste prudent…
Un patient de 40 ans, sans aucun antécédent ou facteur de risques autres qu’un tabagisme, consulte un médecin généraliste et remplaçant. Il présente une sensation d’essoufflement résiduel à l’effort depuis la survenue, cinq jours plus tôt après un effort, d’une douleur thoracique, oppressive, irradiant dans les deux bras. La douleur en question n’a pas récidivé, l’examen clinique est peu contributif, les constantes sont bonnes.
Le médecin explique au patient que par précaution, il est cependant préférable de consulter un cardiologue en vue d’une épreuve d’effort. Il lui remet donc un courrier à cet effet en lui recommandant de consulter immédiatement un service d’urgences en cas de récidive des douleurs dans l’intervalle.
Un malade observant
Le patient consulte dès le lendemain directement aux urgences du CHU voisin, car il a présenté brutalement une nouvelle oppression thoracique, cette fois au repos. Malgré le tri IAO rapportant sa venue pour douleur thoracique, l’ECG n’est réalisé qu’une heure plus tard. Il est décrit par l’urgentiste comme normal. Un premier dosage de troponine est prélevé (36 ng/l pour une normale inférieure à 14 ng/l) puis un second 3 heures plus tard, augmenté à 40 ng/l. Les D-Dimères sont négatifs, la radio thoracique demandée ne montre rien. Finalement, quelques heures plus tard, le patient est déclaré sortant avec une prescription d’antalgiques. Le diagnostic retenu par l’urgentiste est celui d’une douleur thoracique atypique après évocations successives d’un Syndrome Coronarien Aigu puis d’une embolie pulmonaire...
Quelques jours plus tard, à 3 heures du matin, le patient est réveillé par une nouvelle douleur, des difficultés respiratoires avec une sensation de mort imminente. L’épouse contacte les pompiers qui dépêchent parallèlement le SAMU. À leur arrivée pourtant rapide sur les lieux, le patient est en arrêt cardio-respiratoire. Malgré la réanimation débutée et relayée par l’équipe du SMUR, le patient meurt, laissant derrière lui une épouse et deux enfants. Aucune autopsie n’est réalisée, le certificat de décès établi évoquant une embolie pulmonaire sur une probable infection Covid…
Une prise en charge hospitalière défaillante
Deux experts, cardiologue et urgentiste, sont désignés dans le cadre de la procédure CCI intentée par la veuve. La bonne traçabilité des données de la consultation du médecin et les dires concordants de l’épouse permettront aux experts d’écarter totalement la responsabilité du généraliste.
En revanche, la prise en charge du patient par l’IAO comme par l’urgentiste sera sévèrement critiquée.
- Ils s’étonneront tout d’abord du fait que l’ECG n’ait pas été réalisé dans les 10 minutes de l’arrivée du patient par l’IAO mais une heure plus tard, ce qui n’était pas conforme aux recommandations1.
- Ils pointeront le fait que la non production lors de l’expertise de l’ECG sous forme numérisée ou papier engage de fait la responsabilité du CHU pour un défaut d’organisation, celui-ci étant responsable de sa conservation pendant 20 ans. Ils souligneront que même si l’ECG en question était décrit comme normal dans l’observation, il n’était cependant pas fait état des dérivations droites…
Une symptomatologie clinique totalement occultée
Concernant l’urgentiste, il lui sera reproché un timing non conforme du dosage de troponine HS puisqu’il aurait dû être fait à H0 et H1 et non H3 en l’absence de sus décalage de ST constaté, ne respectant ainsi pas les recommandations de l’ESC 20202. Dosages qui étaient en outre supérieurs à 3 fois la normale, ce qui aurait dû attirer son attention. Or, il s’est uniquement fié à l’algorithme décisionnel du laboratoire en occultant totalement la symptomatologie…
Les experts rappelleront que le diagnostic de SCA est avant tout clinique et que les circonstances et caractéristiques de la douleur présentée par le patient étaient ici typiques d’une origine cardiaque. Le patient était tabagique et présentait des antécédents familiaux cardiovasculaires (rapportés ultérieurement par l‘épouse), la normalité de l’ECG initial n’écartant absolument pas le diagnostic.
Ainsi, le patient aurait dû bénéficier d’un avis cardiologique et a minima être admis en USIC pour surveillance et explorations complémentaires.
Les experts préciseront dans leur rapport que si le diagnostic de Syndrome Coronarien Aigu avait alors été fait, "le patient aurait bénéficié d’une revascularisation et son pronostic aurait rejoint celui des SCA sans sus décalage du segment ST avec une mortalité à 1 mois du début de la prise en charge <3%".
Enfin, ils ajouteront que l’hypothèse d’une embolie pulmonaire en relation avec un Covid, émise par le SMUR alors même qu’il n’y avait aucune signe d’infection et que le patient était vacciné, était des plus fantaisistes…
LA CCI, reprenant ces éléments, condamnera donc le CHU à indemniser la famille à hauteur d’une perte de chance de survie de 97%.
Que retenir ?
Dans cette affaire, le généraliste n’a pas été inquiété, sa prise en charge étant considérée comme exempte de critique : il était illusoire de penser qu’un adressage aux urgences en l’absence de douleur résiduelle aurait pu, dans ces conditions, conduire à la réalisation d’explorations en urgence.
Mais il faut sans doute retenir que toute douleur thoracique, notamment en présence de facteurs de risques connus, quel que soit l’âge du patient, impose un avis cardiologique rapide et des consignes de reconsultation ou d’appel au 15 en urgence. Consignes qui doivent être clairement énoncées, de même que les risques auxquels les patients s’exposent en cas d’atermoiement…
Enfin, il est sans doute nécessaire de connaître parfaitement la conduite à tenir en cas de douleur thoracique aigue et de relire les recommandations de la société de cardiologie3.
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