Des effets indésirables neuropsychiatriques après une injection de corticoïdes
Une patiente est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis une dizaine d’années. Elle est régulièrement traitée par corticoïdes et souvent en automédication.
Elle consulte un rhumatologue pour avis sur des poussées douloureuses au niveau des mains, des poignets et des genoux.
Il lui prescrit du Kenacort® Retard dont une injection est faite.
La patiente présente par la suite des troubles du sommeil, une asthénie, un délire et des troubles visuels, ainsi que des tassements vertébraux.
Une insuffisance surrénalienne sera ultérieurement diagnostiquée.
Une procédure est engagée, une expertise ordonnée. L’expert conclut que l’injection de Kenacort® a en effet pu induire les effets indésirables neuropsychiatriques.
En revanche, après analyse des pièces produites, il conclut que l’ostéoporose survenue est imputable à l’état antérieur.
En effet, contrairement à ce qu’allègue la patiente, elle préexiste depuis près de 10 ans à la prise erratique mais répétée, et souvent en automédication, de la corticothérapie.
L'état antérieur : un sujet récurrent
La prise en compte des antécédents et de l’état antérieur d’un patient est parfois le parent pauvre de certains dossiers médicaux, et surtout chirurgicaux.
Si dans le dossier présenté, les antécédents ont été reconnus comme les principaux responsables et ont exonéré le rhumatologue de toute faute, ne pas en tenir compte peut conduire un médecin à une mauvaise prise en charge du patient.
C’est un sujet récurrent dans les dossiers de responsabilité médicale.
Un sujet parfois négligé par les chirurgiens
Pourquoi la prise en compte de l’état antérieur d’un patient est-elle primordiale pour un chirurgien ?
La prise en compte de l'état antérieur et des antécédents du patient avant toute intervention chirurgicale est une exigence à la fois médicale, scientifique, éthique et médico-légale.
Évaluer le rapport bénéfice/risque individuel
Une indication chirurgicale n'est jamais posée uniquement en fonction d'une pathologie. Elle doit être adaptée au patient concerné.
Les antécédents permettent notamment d'identifier les comorbidités (cardiovasculaires respiratoires, neurologiques, thrombo-emboliques, allergiques…) et les risques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
Ces éléments modifient parfois profondément le risque opératoire et anesthésique.
Vérifier que l'indication est réellement pertinente
L'état antérieur permet de déterminer la sévérité réelle du handicap, l'évolution spontanée de la maladie, l'existence d'alternatives thérapeutiques mais également les attentes du patient.
Identifier les facteurs prédictifs de complications
Certains antécédents augmentent spécifiquement le risque chirurgical : chirurgie antérieure de la même région, radiothérapie, anomalies anatomiques connues, maladies inflammatoires, neuropathies préexistantes, diabète, immunodépression…
Déterminer le niveau d'information à délivrer
L'information doit être adaptée au risque réel du patient.
Selon la jurisprudence française issue notamment des décisions de la Cour de Cassation et du Conseil d'État, le médecin doit informer le patient des risques fréquents ou graves normalement prévisibles.
Or la prévisibilité dépend souvent des antécédents.
Un risque rare dans la population générale peut devenir significatif chez un patient particulier.
Adapter la technique opératoire
L'état antérieur influence (ou devrait influencer) directement le choix de la technique, de la voie d'abord, du matériel utilisé, de la stratégie anesthésique ainsi que de la surveillance postopératoire.
Par exemple entre la chirurgie ou l’abstention, la laparotomie ou la laparoscopie, le choix d’un monitoring peropératoire…
Éviter une perte de chance
En droit médical français, ignorer des antécédents pertinents peut conduire à :
- une indication inadaptée,
- une mauvaise information,
- une technique non optimale,
- une complication évitable.
En pratique
On comprend toute l’importance de prendre en compte les antécédents du patient et son "état antérieur".
Mais attention : la seule liste des antécédents dans un dossier médical ou un carnet de santé ne suffit pas. Seule une consultation attentive et un échange avec le patient permettent de comprendre le retentissement réel de ces antécédents sur sa vie, ainsi que son ressenti et ses attentes.
Nous ne rappellerons jamais assez qu’une décision chirurgicale est une décision partagée avec le patient.
