Neuropathie optique après prescription d'éthambutol sans surveillance ophtalmique

Une patiente de 72 ans, aux antécédents de dilatation des bronches, présente des surinfections fréquentes depuis 5 ans. Une mycobactérie atypique a été retrouvée à deux reprises dans les deux dernières années et une troisième fois peu avant la consultation de l’infectiologue, après culture d’un lavage broncho-alvéolaire pratiqué lors d’une endoscopie bronchique.

Compte tenu de l’asthénie, de la dégradation de la fonction respiratoire, avec dyspnée invalidante, d’une CRP élevée et d’images bronchopulmonaires évolutives au scanner thoracique (bronchectasies, impactions mucoïdes, nodules pulmonaires), il est décidé de traiter cette mycobactérie.

Une triple antibiothérapie comprenant clarithromycine, rifadine et éthambutol est alors entreprise, adaptée à l’antibiogramme. 

Après six mois de traitement, elle rapporte une amélioration de son état avec une disparition de la toux, des expectorations, la dyspnée d’effort perdurant. L'auscultation pulmonaire est claire, le bilan biologique est normalisé (NFS, CRP) et les images broncho-pulmonaires régressent sur le scanner thoracique.

La patiente signale au prescripteur, deux mois plus tard et après 8 mois de traitement, l’apparition de troubles visuels. L’éthambutol est immédiatement arrêté. L’ophtalmologiste consulté le lendemain évoque une neuropathie toxique à l’éthambutol, qui sera confirmée avec retentissement visuel : neuropathie optique bilatérale, dyschromatopsie et troubles du champ visuel.

La situation ophtalmologique s’améliore progressivement jusqu’à consolidation, onze mois après l’arrêt du traitement, avec persistance d’une baisse de l’acuité visuelle, d’une photophobie, d’altération du champ visuel et d’une dépression réactionnelle.