Des troubles visuels qui apparaissent sous traitement
Une patiente de 72 ans, aux antécédents de dilatation des bronches, présente des surinfections fréquentes depuis 5 ans. Une mycobactérie atypique a été retrouvée à deux reprises dans les deux dernières années et une troisième fois peu avant la consultation de l’infectiologue, après culture d’un lavage broncho-alvéolaire pratiqué lors d’une endoscopie bronchique.
Compte tenu de l’asthénie, de la dégradation de la fonction respiratoire, avec dyspnée invalidante, d’une CRP élevée et d’images bronchopulmonaires évolutives au scanner thoracique (bronchectasies, impactions mucoïdes, nodules pulmonaires), il est décidé de traiter cette mycobactérie.
Une triple antibiothérapie comprenant clarithromycine, rifadine et éthambutol est alors entreprise, adaptée à l’antibiogramme.
Après six mois de traitement, elle rapporte une amélioration de son état avec une disparition de la toux, des expectorations, la dyspnée d’effort perdurant. L'auscultation pulmonaire est claire, le bilan biologique est normalisé (NFS, CRP) et les images broncho-pulmonaires régressent sur le scanner thoracique.
La patiente signale au prescripteur, deux mois plus tard et après 8 mois de traitement, l’apparition de troubles visuels. L’éthambutol est immédiatement arrêté. L’ophtalmologiste consulté le lendemain évoque une neuropathie toxique à l’éthambutol, qui sera confirmée avec retentissement visuel : neuropathie optique bilatérale, dyschromatopsie et troubles du champ visuel.
La situation ophtalmologique s’améliore progressivement jusqu’à consolidation, onze mois après l’arrêt du traitement, avec persistance d’une baisse de l’acuité visuelle, d’une photophobie, d’altération du champ visuel et d’une dépression réactionnelle.
Le point sur la prescription d'éthambutol
La prescription d’éthambutol doit toujours être précédée d'un examen ophtalmologique comportant une étude de l'acuité visuelle, du champ visuel et de la vision des couleurs et du fond d'œil, selon les recommandations de l'Agence nationale de sécurité du médicament. Cette séquence de surveillance ophtalmologique doit être répétée :
- entre la deuxième et la troisième semaine de l'initiation du traitement,
- à 2 mois,
- puis tous les deux mois tant que l’éthambutol est administré.
Le caractère pauci symptomatique de la neuropathie optique à l’éthambutol à son début nécessite la réalisation d'examens ophtalmologiques et notamment :
- d'OCT,
- de champs visuels et de visions des couleurs.
Le tout, sans attendre que le patient ne se plaigne d'une baisse d'acuité visuelle qui peut dans certains cas passer inaperçue !
Le pic d'incidence d'apparition de la neuropathie intervient autour du 4e mois.
II est admis que l'altération de la vision des couleurs est précoce dans le cadre de la neuropathie toxique à l’éthambutol. Cette altération peut être asymptomatique du point de vue du patient et seul l'examen recommandé dans le cadre de la surveillance, à savoir la vision des couleurs, peut permettre de l'objectiver.
Quel enseignement tirer de cette affaire ?
L’expert a confirmé l’indication du traitement par éthambutol dans le cadre de cette pneumopathie à mycobactérie atypique.
Il a par contre considéré que les recommandations n’ont pas été suivies à plusieurs égards :
- Examen ophtalmologique devant précéder la mise en place du traitement.
- La surveillance clinique et paraclinique entre J+21 et J+30 de la mise en place du traitement.
- La surveillance ultérieure tous les 2 mois tant que le traitement est administré.
Il a souligné que cette surveillance ophtalmologique était d’autant plus indiquée que la patiente présentait des facteurs de vulnérabilité susceptibles de contribuer à la survenue de l’effet secondaire :
- La durée du traitement (entre 12 et 18 mois).
- L'âge de la patiente au moment de l'initiation du traitement, supérieur à 65 ans.
- La dose prescrite.
L’expert a conclu que l'absence de suivi recommandé a entraîné, pour la patiente, une perte de chance d'éviter ou d'atténuer le déficit visuel séquellaire constaté après consolidation.
Finalement, un seul enseignement à retenir : jamais de prescription d’éthambutol sans examen ophtalmologique préalable et sans surveillance ophtalmologique programmée !
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