Un malaise vagal ? Une céphalée banale ?
Fin juillet, une femme de 50 ans consulte notre sociétaire généraliste dans la soirée pour asthénie et céphalées, du fait de l’absence de son médecin traitant.
Elle explique qu’une semaine plus tôt, elle a brutalement présenté sur son lieu de travail une céphalée et des cervicalgies occipitales très intenses s’accompagnant d’un malaise. Elle a alors été conduite aux urgences du centre hospitalier, où un bilan a été réalisé et dit normal.
Elle a consulté le lendemain son médecin traitant qui a majoré le traitement. Au moment de la consultation de notre sociétaire, les céphalées se sont amendées mais il persiste une grande fatigue. L’examen, en particulier neurologique, est noté comme normal. Le généraliste propose donc à la patiente de réaliser un bilan biologique pour s’assurer de l’absence d’infection larvée et l’invite à reconsulter en cas de besoin. Ce que la patiente ne fait pas, reprenant d’ailleurs son travail.
Une hémorragie méningée par rupture d’anévrysme
Une semaine plus tard, la patiente est transportée aux urgences via le SAMU, ayant été retrouvée au sol, inconsciente. L’imagerie met en évidence un anévrysme frontal gauche rompu et une hémorragie cérébro-méningée Fisher 4.
Une craniotomie est réalisée en urgence pour évacuation de l’hématome avec mise en place d’un clip au niveau de l’anévrysme, associé à la pose d’une dérivation ventriculaire externe.
La patiente restera hospitalisée 2 mois en réanimation. L’évolution sera néanmoins favorable au décours d’une longue rééducation : seuls quelques troubles cognitifs persistent au jour de l’expertise, l’hémiplégie et l’aphasie ayant totalement régressé. En revanche, elle a dû être licenciée après une décision d’inaptitude.
Un diagnostic de bénignité non étayé
Une procédure CCI est engagée à l’encontre du centre hospitalier, du médecin traitant et de notre sociétaire généraliste, consulté ponctuellement. Un expert neurochirurgien et un expert urgentiste sont alors désignés.
Les experts soulignent d’emblée le caractère très succinct de l’observation faite aux urgences. Ils constatent qu’aucune imagerie n’a été réalisée en dépit du caractère brutal et explosif de la céphalée, survenue en l’absence de terrain migraineux connu, et de sa résistance au paracétamol administré. Ils retiennent que si une imagerie avait été faite à cette date, la patiente aurait pu bénéficier du traitement de cet anévrysme qui, de fait, ne se serait probablement pas à nouveau rompu 15 jours plus tard, entraînant un hématome intracrânien et une hydrocéphalie…
Si la craniotomie aurait sans doute été préférée à l’embolisation du fait de la localisation péricalleuse de cet anévrysme de l’artère cérébrale antérieure, la mise en place de la DVE n’aurait sans doute pas été nécessaire…
Un diagnostic plus difficile à redresser par la suite
Les experts estiment que si la prise en charge aux urgences avait été conforme, la patiente n’aurait pas eu besoin de consulter son médecin traitant le lendemain, puis notre sociétaire à 6 jours. Médecins qui, en outre, ne disposaient pas plus que la patiente d’un courrier de liaison ou du compte rendu de passage aux urgences - pourtant une obligation légale - et ne pouvaient se douter qu’aucune imagerie n’avait été faite, la patiente affirmant que le bilan était normal.
Ils insistent également sur le fait qu’il était difficile, aux généralistes, de redresser le diagnostic. Lors de la consultation de notre sociétaire, la patente se plaignait essentiellement d’une asthénie et d’une sensation de malaise pas bien définie mais sans signe objectivable, les céphalées s’étant considérablement amendées.
Enfin, ils tiennent compte des difficultés habituelles pour les médecins généralistes à obtenir une imagerie cérébrale en urgence : les longs délais prévisibles pour l’obtenir n’auraient vraisemblablement pas permis une exclusion de l’anévrysme avant le resaignement.
Au total, la responsabilité pleine et entière du centre hospitalier est retenue par les experts à hauteur d’une perte de chance de 66% d’éviter la récidive d’un saignement.
Concernant les préjudices imputables, ils retiendront principalement un DFP de 10% et noteront, bibliographie à l’appui1, que si la durée d’arrêt de travail habituelle après une rupture d’anévrysme est d’un an, on peut considérer qu’en l’absence de resaignement, la reprise du travail aurait été possible avec une probabilité de 66%. Mais que pour autant aussi, la patiente est actuellement apte à retrouver un emploi.
La CCI reprend intégralement ces conclusions et écarte la responsabilité des deux généralistes.
Que retenir de cette affaire ?
Malgré une prise en charge retardée de son anévrysme, la patiente a connu une évolution exceptionnellement favorable. On estime en effet que la mortalité préhospitalière est de 15-20% et, en cas de resaignement si l’anévrysme causal n’a pas été traité, de 60 à 70%.
Environ un tiers des survivants garderont des séquelles de gravité variable (troubles cognitifs, déficits moteurs) ne leur permettant de reprendre leur emploi que dans un tiers des cas.
Il faut sans doute garder en mémoire que toute céphalée brutale doit être considérée comme une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire, celle-ci devant être apportée par la réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence compte tenu des risques vitaux. Mais aussi qu’un TDM normal (10 à 15% des cas) n’écarte pas formellement le diagnostic, amenant à réaliser une ponction lombaire, mais au moins 6 heures après le début de la céphalée car elle peut être également normale au début2. D’où la nécessité de bien connaître l’arbre décisionnel en cas de céphalée en coup de tonnerre3…
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