Le risque médico-juridique en anesthésie-réanimation

Le périmètre de l'étude

Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en anesthésie-réanimation.

Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un médecin anesthésiste-réanimateur, sur une période déterminée (ici 7 années), quel que soit le type de procédure (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite). 

L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations :

• objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge ;
• permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).

Sur quels actes les réclamations ont-elles porté

Pour quelle chirurgie ?

À titre préalable, il convient de noter que les médecins anesthésistes sont essentiellement mis en cause suite à une intervention programmée (85 %) et, dans une moindre mesure, pour une intervention en situation d’urgence (15 %).

Il s’agit principalement de dossiers ouverts pour des chirurgies invasives, dites "lourdes". 

Les trois principales spécialités concernées sont la chirurgie orthopédique et traumatologique (27 %), la chirurgie viscérale (19 %) puis la chirurgie gynécologique/obstétrique (10 %). 

Suivent la chirurgie urologique (7 %), les endoscopies digestives (6,5 %), la chirurgie du rachis (5 %) et la chirurgie ORL (4 %). À noter également 1,5 % des dossiers qui impliquent une prise en charge en soins intensifs/réanimation.

Sur la technique chirurgicale, il s’agit surtout de dossiers impliquant une voie ouverte suivis par des dossiers en chirurgie vidéo-assistée et par voie naturelle. 

*Exemples de dossier "Autre" : phacoémulsification, soins intensifs/réanimation ou encore dossiers pour lesquels la technique chirurgicale utilisée n'a pas pu être retrouvée dans le dossier.

Pour quel type d'anesthésie ?

Sans surprise, l’anesthésie générale (AG) concentre les ¾ des réclamations enregistrées à la MACSF. L’anesthésie locorégionale (ALR) correspond à 13,5 % des dossiers ouverts (avec notamment 4 % de rachianesthésie, 3 % de BAX et de péridurale ou encore 1 % de péribulbaire…). À noter également 7 % de dossiers impliquant l’association d’une ALR et d’une AG. 

*14 dossiers pour lesquels il n'a pas été possible de renseigner l'anesthésie réalisée.
**Mise en cause parmi plusieurs acteurs

Pour quels patients ?

Le score ASA ou Physical Status Score permet d’exprimer l’état de santé préopératoire du patient et d’obtenir un paramètre prédictif de mortalité et de morbidité périopératoire. 

Il convient de noter que dans 2 % des dossiers de l’échantillon, il n’a pas été possible d’identifier ce score dans les éléments communiqués.  

L’analyse des dossiers de l’étude permet de mettre en avant la prise en charge d’une majorité de patients présentant un score ASA faible ou relativement faible (60,5 %).

En ce qui concernent les patients présentant un facteur de risque anesthésique (score supérieur ou égal à 3), on relève : 

• 36,5 % de patients classés ASA 3.
• 1 % de patients classés ASA 4.
   

Les principaux motifs de réclamation : bris dentaire et infection

Dans plus de la moitié des cas (51%), le patient engage une procédure pour un des deux motifs suivants : 

Bris dentaire (27 %)

il s’agit de l’événement indésirable le plus fréquemment rencontré en anesthésie. Le plus souvent, le bris dentaire survient en cas d’intubation difficile et/ou chez des patients avec un état dentaire altéré. 

Ce risque se produit donc essentiellement au moment de l’intubation lors de l’utilisation du laryngoscope, en peranesthésie mais très peu en salle de réveil.

Sur les 23 dossiers de bris dentaires suite à l’utilisation du masque facial, 18 concernent une endoscopie digestive. Dans ces dossiers, le médecin anesthésiste est donc mis en cause parmi plusieurs acteurs mais n’est pas celui qui est directement à l’origine du dommage. 

Infection postopératoire (24 %)

Pour de nombreuses spécialités chirurgicales et pour les médecins anesthésistes, l’infection associée aux soins constitue un des principaux motifs de réclamation pour le patient. Et bien que le praticien soit, en théorie, moins exposé que l’établissement de santé depuis la mise en place du régime de responsabilité sans faute, il n’échappe pas malgré tout à la réclamation. 

Aujourd’hui, le temps opératoire est très encadré et le risque infectieux très surveillé mais les germes retrouvés demeurent presque exclusivement manu-portés ; ce qui oriente la réflexion :

• Facteur humain : respect des règles d’hygiène édictées par la Société Française d’Hygiène Hospitalière par exemple…
• Barrière de sécurité à prendre en compte dans la prévention des infections : détection des patients à risque (score en préopératoire).
• Ou encore respect des délais d’administration de l’antibioprophylaxie et dosage adapté…
   

Si le chirurgien est le principal concerné, le médecin anesthésiste, en charge de l’administration de l’antibioprophylaxie (Recommandations Formalisées d’Experts de la Société Française d’Anesthésie Réanimation – 2018), est fréquemment mis en cause conjointement avec l’opérateur.  

Les troisième et quatrième motifs de réclamation rencontrés pour la cohorte sont :

Complications chirurgicales postopératoires (14,5 %)

Il s’agit, par exemple, de choc hémorragique, hémorragie ou hématome post-interventionnel, ou encore de détresse respiratoire, pneumopathie d’inhalation ou dysphonie… 

Séquelles neurologiques (9,5 %)

Les réclamations peuvent également être motivées par l’existence de complications anesthésiques (6 %) ou de complications chirurgicales peropératoires (3 %) ou encore par des accidents vasculaires cérébraux (2 %) souvent en lien avec la gestion des anticoagulants.  

De manière moins significative, la demande peut être justifiée par une erreur médicamenteuse (1,5 %) ou une intolérance médicamenteuse (0,8 %), un choc anaphylactique (0,6 %) ou encore une erreur de côté (0,6 %)…

Une responsabilité des médecins anesthésistes-réanimateurs essentiellement indemnitaire

La responsabilité indemnitaire des médecins anesthésistes est la plus souvent recherchée. Les patients recherchent donc surtout une compensation financière, une somme d’argent, en réparation du ou des préjudices subis qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec une prise en charge anesthésique ou en réanimation.

En revanche, la responsabilité ordinale (1 %) des médecins anesthésistes-réanimateurs est relativement peu recherchée.

4,5 % des dossiers correspondent à une procédure pénale engagée par un patient cherchant à sanctionner un comportement du médecin anesthésiste-réanimateur qu’il estime manifestement illégal ou illicite. Le patient (ou ses ayants droit en cas de décès) soumet son cas à l’appréciation du Procureur de la République par le biais d’une plainte pénale déposée auprès des autorités de police ou de gendarmerie.

Dans une large majorité des cas, les médecins anesthésistes-réanimateurs voient leurs responsabilités pénales recherchées en étant mis en cause parmi plusieurs acteurs lorsqu’un patient a été exposé de manière directe et certaine à un risque de blessures majeures, de pronostic vital engagé ou encore de décès.

En effet, lors de l’analyse des motifs à l’origine des plaintes pénales, nous relevons : 

• Décès : 36/41 dossiers.
• Réaction anaphylactique nécessitant une prise en charge médicamenteuse et une prolongation de l’hospitalisation pour deux patients : 2 dossiers.
• Coma végétatif suite à un arrêt cardio-respiratoire : 1 dossier.
• Erreur médicamenteuse à l’origine d’importantes séquelles neurologiques (plainte associée à une réclamation civile) : 1 dossier.
• Cicatrices disgracieuses sur problématique allergique pour lequel notre sociétaire a été mis en cause alors qu’il n’était pas concerné par l’affaire (sociétaire entendu en gendarmerie mais sans poursuite de la plainte pénale) : 1 dossier. 
   

Si la responsabilité pénale des médecins anesthésistes-réanimateurs est recherchée dans une proportion plus importante que pour d’autres spécialités médicales ou chirurgicales, l’issue de ces procédures est en grande majorité favorable à nos sociétaires. 

*28 ordonnances de non-lieu et 3 mises hors de cause (ordonnance pénale ou décision du Tribunal correctionnel).

Une majorité de dossiers connaît une issue favorable pour les praticiens

Il convient de relever que 90 % des dossiers sont terminés et 10 % sont toujours en cours. 

• Sur les 853 dossiers terminés

Nous considérons que 78,5 % ont connu une issue favorable pour nos sociétaires, soit parce que le dossier ne connaît aucune suite, soit parce que le médecin anesthésiste-réanimateur est mis hors de cause, soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable pour le praticien sans suite de la procédure par le patient.  

À l’inverse, 21,5 % de ces dossiers terminés ont évolué défavorablement pour nos sociétaires mis en cause, soit par une condamnation judiciaire, soit en raison d’un avis CCI défavorable. Avec l’accord de nos sociétaires, des dossiers sont également transigés à l’amiable suite au dépôt d’un rapport d’expertise amiable ou judiciaire défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire. 

• Sur les 94 dossiers en cours

il convient de relever 35 dossiers dans lesquels il existe un risque de voir la responsabilité du praticien retenue. Il s’agit de dossiers en cours pour lesquels un rapport d’expertise défavorable a été rendu et qui sont en attente d’un jugement (civil ou pénal) ou d’un avis CCI établissant les éventuelles responsabilités.

Sont également à relever 28 dossiers en cours avec un rapport d’expertise favorable.

31 dossiers correspondent à des dossiers "en cours", en attente d’organisation d’une expertise. 

Quels sont les principaux manquements retenus contre nos sociétaires anesthésistes-réanimateurs ?

Sur l’échantillon de l’étude, 185 dossiers ont conduit à une responsabilité de nos sociétaires anesthésistes-réanimateurs pour divers motifs. 

Le bris dentaire fautif (80 dossiers)

Le principal manquement retenu contre nos sociétaires anesthésistes est le bris dentaire, risque anesthésique retrouvé dans près de la moitié des dossiers fautifs. Ce constat est d’ailleurs en adéquation avec le principal événement indésirable rencontré pour la cohorte : le bris dentaire.

En effet, 254 dossiers (sur les 947 de l’étude) ont été ouverts pour un bris dentaire au cours de l’acte anesthésique, dont 80 dossiers ont conduit à une indemnisation. De ce fait, il est important de relever que tous les dossiers de bris dentaire ne sont pas nécessairement fautifs. Il est courant de dire qu’il existe en la matière deux facteurs de risques prédominants : 

• L’état bucco-dentaire antérieur du patient (présence de bridges, couronnes, restauration dentaire…), l’existence d’une réparation dentaire récente, d’une lésion dentaire ou encore d’autres éléments fragilisant l’état dentaire (bruxisme, tabac, âge, diabète…).
• La survenue d’une intubation difficile imprévue, circonstance favorisante. 
   

Lors de la consultation préanesthésique, il est indispensable de réaliser un dépistage de l’état bucco-dentaire du patient au travers d’un interrogatoire et d’un examen médical conduisant ainsi à une évaluation du risque de bris dentaire.

Cette évaluation permettra de mettre en place la stratégie anesthésique adéquate : 

• En cas d’identification d’une éventuelle fragilité dentaire, et dans la mesure où la grande majorité des bris dentaires surviennent lors de l’intubation, il convient alors, lorsque cela est possible, de proposer une alternative à l’AG.
• Si aucune alternative n’est possible pour l’intervention envisagée, il est primordial d’informer le patient des risques encourus et plus particulièrement de ce risque de bris dentaire. Peuvent également être proposés des soins dentaires préopératoires ou une éventuelle "gouttière" de protection adaptée à la dentition du patient.
   

Il est également nécessaire de tracer dans le dossier médical les résultats du "dépistage" réalisé, notamment l’existence d’éventuelles lésions préexistantes (état antérieur). Il s’agira alors d’éléments de preuve qui pourront être utilisés en cas de demande indemnitaire ultérieure. 

Le défaut/retard de prise en charge (57 dossiers) et le défaut d’antibioprophylaxie (13 dossiers) ou de traçabilité de l’antibioprophylaxie (4 dossiers)

Près de la moitié de ces dossiers concerne un défaut de prise en charge d’une infection en postopératoire (26 dossiers/57). La quasi-totalité de ces 26 dossiers (24 dossiers/26) ont conduit à une responsabilité partagée entre le médecin anesthésiste-réanimateur et le chirurgien. 

Si la responsabilité du médecin anesthésiste peut se trouver engagée pour défaut de prise en charge postopératoire de la complication infectieuse, elle peut également être retenue pour un manquement dans la gestion du risque infectieux, notamment du fait de la non administration d’un antibiotique en pré et peropératoire. En effet, 13 médecins anesthésistes ont vu leur responsabilité retenue pour une absence de mise en place d’une antibioprophylaxie (responsabilité partagée avec le chirurgien et/ou l’établissement de santé).

L’analyse de ces 13 dossiers montre que : 

• 7 ont conduit à une responsabilité partagée avec le chirurgien et l’établissement de santé.
• 4 ont conduit à une responsabilité partagée avec l’établissement.
• 2 ont conduit à une responsabilité partagée avec le chirurgien.
   

À noter également, 4 dossiers dans lesquels un manquement a été retenu contre nos sociétaires anesthésistes pour une absence de traçabilité dans le dossier médical du patient de l’antibioprophylaxie.

Il faut bien garder à l'esprit que, pour l'expert, ce qui n'est pas tracé est considéré comme non réalisé !
—

Si l’antibioprophylaxie est presque toujours mise en place par le médecin anesthésiste-réanimateur, il semble établi que sa responsabilité est partagée avec celle du chirurgien. En ce sens, la Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle, dans un document intitulé "Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – mieux travailler en équipe" (novembre 2015), que le médecin anesthésiste-réanimateur et le chirurgien assument conjointement la qualité des soins et la sécurité des patients dont ils ont la responsabilité.

En conséquence, les experts puis, les juges ou la CCI retiennent quasi systématiquement une responsabilité conjointe à parts égales entre le chirurgien et l’anesthésiste-réanimateur en cas d’antibioprophylaxie non conforme.

L’erreur dans la conduite de l’anesthésie (17 dossiers) 

17 dossiers ont donné lieu à une condamnation du médecin anesthésiste-réanimateur en raison d’une erreur dans la conduite de l’anesthésie. Il s’agit par exemple : 

• de l’utilisation d’une technique de sédation par titration de Propofol^® par doses fractionnées de 20 mg (70 mg au total) chez une patiente âgée (plus de 75 ans, 64 kg), technique critiquée en raison de réinjections trop rapprochées ; 
• d’une technique d’anesthésie critiquée pour défaut de prescription d’un antisécrétoire et/ou antiacide et pour l’absence de vidange gastrique ou d’induction à séquence rapide alors que la patiente devait être considérée comme ayant "l’estomac plein" puisqu’elle était en occlusion, vomissait et avait le hoquet ; 
• d’un défaut de surveillance peranesthésique pour une hypoxie non détectée mais constatée au moment de l’arrêt cardio respiratoire ; 
• ou encore d’un surdosage de Mépivacaine^®, soit 600 mg administrés alors que la dose maximale administrée pour un bloc axillaire est de 400 mg (arrêt cardiaque). 

Qu'en est-il de l'obligation d'information incombant à tout praticien ?

Sur l’échantillon des 947 réclamations de l’étude, 3 de nos sociétaires anesthésistes-réanimateurs ont vu leur responsabilité retenue au titre d’un défaut d’information.

L’information du patient constitue ainsi un temps fort de sa prise en charge permettant l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical ou chirurgical envisagé. 

En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être "claire, loyale et appropriée" et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale) sauf cas particuliers de l’urgence vitale et de l’incapacité de la personne d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information, situations potentiellement rencontrées en anesthésie-réanimation. 

Ainsi, le médecin anesthésiste doit informer ses patients sur les différentes techniques d’anesthésie mais également sur les inconvénients et les risques éventuels propres à l’anesthésie envisagée. La SFAR propose d’ailleurs une fiche intitulée "l’information des patients adultes en anesthésie", qui peut être remise au patient lors de la consultation préanesthésique. 

Sur les 3 dossiers où un manquement à l’obligation d’information a été retenu contre un médecin anesthésiste : 

• Un concerne un nourrisson de moins d’un mois présentant une sténose symptomatique du pylore avec déshydratation modérée à qui il a été accidentellement injecté du sérum salé hypertonique. Dans les suites, l’enfant a présenté un hématome sous-dural aigu et une myélinolyse extra-pontique à l’origine de séquelles neurologiques majeures. 
  La responsabilité du médecin anesthésiste a été engagée pour l’erreur médicamenteuse mais également pour un défaut d’information des parents sur la complication présentée par leur nourrisson (et notamment ses conséquences).
• Un autre dossier concerne un patient polypathologique présentant un hématome postopératoire consécutif à une intervention de lipome. Dans les suites, il a souffert d’une anémie sévère associée à un syndrome coronarien aigu ayant conduit à son décès. 
  En plus de nombreux manquements "techniques" retenus contre divers praticiens, il a notamment été retenu un défaut d’information contre notre sociétaire anesthésiste au titre d’une absence d’information sur les risques (en partie liée à une sous-évaluation de l’état de santé général et de l’état anesthésique du patient).
• Le dernier dossier concerne un patient hospitalisé pour une fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire par Amulet^TM. Lors de l’intervention réalisée sous anesthésie locale et sédation, le patient s’est réveillé en plein geste et s’est redressé brutalement provoquant des lésions ORL. 
  En plus d’un manquement technique dans la conduite de l’anesthésie retenu contre l’anesthésiste, un défaut d’information sur les risques (et notamment d’un éventuellement réveil peropératoire) a été reproché à notre sociétaire. Pour l’expert, "mieux informé, le patient n’aurait pas consenti à l’anesthésie réalisée mais aurait choisi une anesthésie générale".