$Erreur de patient en chirurgie réfractive - MACSF$

Chirurgie réfractive : erreur de patient au bloc opératoire

Dr Valérie Ameline

Le 04.04.2023
À 09:00

2 min

Dans le cas clinique que nous rapportons, notre sociétaire ophtalmologiste libéral a été mis en cause pour inversion des deux patientes qui étaient prévues successivement au programme opératoire pour une chirurgie réfractive.
Chaque femme a été opérée du trouble de l’autre, avec à la clé une majoration du défaut visuel, pour l’une comme pour l’autre…

Dans le cas clinique que nous rapportons, notre sociétaire ophtalmologiste libéral a été mis en cause pour inversion des deux patientes qui étaient prévues successivement au programme opératoire pour une chirurgie réfractive. Chaque femme a été opérée du trouble de l’autre, avec à la clé une majoration du défaut visuel, pour l’une comme pour l’autre…

Une regrettable inversion des patientes

Notre sociétaire, ophtalmologiste libéral rompu à la chirurgie réfractive, avec d’excellents résultats postopératoires habituels, doit opérer plusieurs patients.

Malheureusement, il se produit une inversion entre deux patientes dans le programme opératoire. La patiente A, prévue en premier pour le bloc, se perd dans les couloirs de la clinique. Bien que le nom appelé ne soit pas le sien, la patiente B, prévue initialement en deuxième position, se présente à sa place.

Notre sociétaire, confiant puisque la patiente a répondu à "son nom", opère cette dernière selon les constantes prévues. Il opère en deuxième position la patiente A, myope, qui a fini par retrouver son chemin, mais selon le protocole prévu pour Madame B, hypermétrope.

Il en a résulté une majoration de l’hypermétropie pour l’une et une majoration de la myopie pour l’autre avec essentiellement, chez ces patientes jeunes, un préjudice professionnel allégué majeur (demande de tierce personne temporaire, voire définitive, notamment pour la conduite automobile).

Une erreur fautive

Deux expertises judiciaires, déclenchées par la plainte décalée dans le temps des deux patientes, conclut sans surprise à la faute du chirurgien.

Il aurait dû impérativement confirmer l’identité du patient, même en l’absence de bracelet d’identité posé à l’entrée sur le poignet du patient.

Il faut garder les réflexes de base

Lorsque l'on opère un patient, le minimum attendu est de vérifier qu’il s’agit du "bon patient" avec une "bonne indication opératoire" et que le dossier ouvert au bloc en version papier ou en version informatisée est le "bon dossier".

Cet élément de base de la check-list ne doit jamais être oublié, tout oubli ou erreur engageant l’entière responsabilité du chirurgien.

Gardons donc en tête les réflexes de base.

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À propos de l'auteur

Dr Valérie Ameline

Ophtalmologiste, diplômée de Réparation Juridique du Dommage Corporel et du CAPEDOC, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant à la Faculté de Paris. Exerce une activité médico-chirurgicale mixte en établissement de santé, parallèlement à une activité d’expertise médicale en ophtalmologie pour la MACSF.