Pourquoi déclarer son changement de statut ?
Lors de la souscription du contrat, l’assureur évalue le risque qu’il accepte de couvrir en fonction des informations transmises par son assuré. Cependant, l’exercice professionnel peut changer tout au long de la carrière de l’assuré.
Ainsi, l’article L113-2 du code des assurances vient réguler cette dynamique en imposant une obligation de transparence à l’assuré. Il dispose que ce dernier doit déclarer "en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence soit d’aggraver les risques, soit d’en créer de nouveaux si celles-ci rendent inexactes ou caduques les informations fournies lors de la souscription".
En effet, un changement de statut peut entrainer des modifications majeures du risque assuré, que ce soit dans :
- l’augmentation du volume d’activité,
- l’élargissement des responsabilités,
- la gestion directe de la patientèle.
Le professionnel de santé qui ne déclare pas un changement dans sa situation professionnelle s'expose à des conséquences, prévues par le code des assurances.
L'une des principales sanctions est la règle proportionnelle de prime.
Application de la règle proportionnelle de prime : la contribution de l'assuré à l'indemnisation
La règle proportionnelle de prime est la sanction applicable lorsque l’assuré n’a pas déclaré un changement de situation qui modifie le niveau de risque, mais sans intention frauduleuse.
L’article L113-9 du code des assurances prévoit que "la réduction de l’indemnité est proportionnelle au rapport entre la prime payée et la prime qui aurait été due si le risque avait été complètement et exactement déclaré".
Si le risque augmente (par exemple, passage d’un médecin remplaçant à un médecin libéral installé), la prime aurait dû être plus élevée.
La règle proportionnelle vise donc à réduire l’indemnité versée par l’assureur en cas de sinistre, conformément au niveau de prime effectivement payé.
Dans l’exemple du médecin remplaçant qui s’installe en libéral sans en avertir son assureur, en cas de litige, si le dommage est évalué à 90 000 euros par exemple, l’assuré devra régler 29 700 euros de l’indemnisation et l’assureur s’acquittera du reste.
À retenir
- Déclarer un changement d’activité n’est pas une simple formalité administrative, il s’agit d’une obligation légale.
- En cas d’oubli, l’assureur a la possibilité de limiter son intervention en cas de litige et le praticien devra assumer une partie du dommage.
- Actualiser son contrat permet d’être parfaitement couvert, en cohérence avec la réalité de l’exercice.
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